АНАЛИЗ
результатов мониторинга ситуации в области социальной защиты инвалидов,
проведенного Всероссийским обществом инвалидов в I полугодии 2007 года
(по состоянию на 1 июня 2007 года)
СОДЕРЖАНИЕ
1.1. Организационные проблемы в работе учреждений медико-социальной экспертизы
1.3. Проблемы инвалидов, связанные с установлением комиссиями МСЭ группы инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности (степени ОСТД) . Статистка распределения инвалидов, прошедших освидетельствование в 2006 году, по группам инвалидности и степени ОСТД
2.4. Кризис федеральной программы обеспечения инвалидов ТСР и протезно-ортопедическими изделиями
* * *
В I полугодии 2007 г. структурные подразделения ВОИ провели очередной, шестой с момента вступления в силу 122-го Федерального закона, этап мониторинга ситуации в области социальной защиты инвалидов. Как и на предыдущих этапах, социологический опрос носил комплексный характер и охватывал те сферы жизнедеятельности инвалидов, в которых за последний год наблюдались наиболее острые и болезненные проблемы.
Исходя из этого критерия, значительное место в обследовании было уделено деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы (ФГУ МСЭ). Конкретным предметом мониторинга ВОИ стали такие аспекты их деятельности, как :
- изменения в организационном построении работы бюро МСЭ ;
- практика установления гражданам учреждениями МСЭ группы инвалидности без указания срока переосвидетельствования (бессрочной группы инвалидности) ;
- деятельность бюро МСЭ, связанная с определением группы инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности (ОСТД) граждан и статистическим распределением освидетельствованных по группам инвалидности и степени ОСТД ;
- практика переосвидетельствования комиссиями МСЭ группы инвалидности и степени ОСТД гражданам с бессрочной группой инвалидности, установленной до 1 января 2004 года (до введения в действие нового пенсионного законодательства и Федерального закона № 122-ФЗ) ;
- организация процедуры получения в бюро МСЭ индивидуальной программы реабилитации инвалидами, нуждающимися в технических средствах реабилитации (ТСР) и протезно-ортопедических изделиях ;
- практика соблюдения норм, связанных со сроком действия ИПР по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и протезно-ортопедических изделий ;
- практика направления на повторное составление ИПР инвалидов, нуждающихся в постоянном пользовании ТСР и протезно-ортопедических изделиях .
В продолжение тематики, связанной с обеспечением инвалидов ТСР и протезно-ортопедическими изделиями , в сферу внимания ВОИ на шестом этапе мониторинга попало также фактическое состояние этого процесса, сложившееся к середине 2007 года.
Два заключительных раздела мониторинга были связаны с изучением ситуации, сложившейся в I полугодии 2007 года в сфере обеспечения инвалидов лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения по программе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) , а именно :
- общего состояния дел с реализацией программы ДЛО, начиная с 2005 года ;
- ситуации с обеспечением дорогостоящими лекарственными препаратами инвалидов, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями .
В процессе мониторинга использовалась методика разработки, заполнения, сбора и обработки опросного инструментария, позитивно зарекомендовавшая себя на предыдущих этапах обследования и изложенная в сводном аналитическом материале ЦП ВОИ за период с 1 апреля 2005 г. по 1 июля 2006 г.
По состоянию на 1 июня 2007 года в зону мониторинга попали 48 региональных организаций ВОИ. Конкретно в число охваченных опросом регионов вошли :
- республики Алтай, Бурятия, Дагестан, Кабардино-Балкария, Калмыкия, Карелия, Коми, Саха (Якутия), Хакасия, Чувашия ;
- Алтайский, Краснодарский, Пермский, Приморский, Ставропольский края ;
- Амурская, Архангельская, Астраханская, Брянская, Владимирская, Волгоградская, Вологодская, Воронежская, Ивановская, Калининградская, Калужская, Кемеровская, Курганская, Курская, Ленинградская, Липецкая, Мурманская, Нижегородская, Новгородская, Оренбургская, Пензенская, Псковская, Ростовская, Самарская, Саратовская, Свердловская, Смоленская, Тамбовская, Тверская, Тюменская, Ульяновская, Челябинская, Ярославская области.
При ответе на конкретные вопросы анкеты число респондентов в лице региональных организаций ВОИ колебалась в интервале от 29 до 44. На этом основании можно сделать вывод о достаточно репрезентативном характере полученной с мест информации.
Анализ данных, представленных из региональных подразделений ВОИ, и написание отчета по результатам проведенного обследования осуществлялись, как и прежде, сотрудниками аппарата Центрального правления ВОИ.
Ниже приводятся основные результаты шестого этапа мониторинга ВОИ, посвященного, как уже отмечалось, ситуации, сложившейся для инвалидов к июню 2007 года в сфере деятельности учреждений медико-социальной экспертизы, обеспечения техническими средства реабилитации и протезно-ортопедическими изделиями и получения лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения по программе ДЛО.
Раздел I . Проблемы инвалидов, связанные с деятельностью учреждений медико-социальной экспертизы
1.1. Организационные проблемы в работе государственных учреждений медико-социальной экспертизы
Программа ВОИ по мониторингу деятельности федеральных государственных учреждений (ФГУ) МСЭ, связанной с процедурой и результатами освидетельствования инвалидности, предусматривает динамическое наблюдение за ее состоянием с интервалом в один год. Первый информационный срез по этому разделу работы МСЭ был получен подразделениями ВОИ по состоянию на 1 июля 2006 г., повторное наблюдение за ним было проведено по состоянию на 1 июня 2007 г.
Первый этап мониторинга ограничился в основном двумя вопросами : 1) изменением статистики обращений (освидетельствований) граждан в бюро МСЭ и связанной с этим динамикой очередей в эти учреждения и 2) практикой установления бессрочной группы инвалидности (при «оценочном» наличии объективных оснований для ее установления).
Повторное обследование (по состоянию на 1 июня 2007 г.) носило более широкий характер и, кроме двух указанных, включало в себя такие вопросы, как :
- качественная оценка общей ситуации с освидетельствованием и переосвидетельствованием граждан в органах МСЭ по сравнению со вторым полугодием прошлого года;
- деятельность комиссий МСЭ, связанная со статистикой распределения инвалидов, освидетельствованных в 2006 году, по группам инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности (степени ОСТД).
Что касается общей оценки ситуации с освидетельствованием граждан учреждениями МСЭ , то она относилась преимущественно к организационной стороне этого процесса и фиксировала сдвиги, произошедшие в ней за последние 11 месяцев . На соответствующий вопрос анкеты ответили региональные подразделения ВОИ 34-х субъектов Федерации : республик Бурятии, Дагестана, Кабардино-Балкарии, Калмыкии, Карелии, Коми, Саха (Якутии), Чувашии, Алтайского, Краснодарского и Пермского краев, Амурской, Брянской, Вологодской, Воронежской, Калининградской, Калужской, Кемеровской, Курганской, Курской, Нижегородской, Пензенской, Псковской, Ростовской, Самарской, Саратовской, Свердловской, Смоленской. Тамбовской, Тверской, Тюменской, Ульяновской, Челябинской и Ярославской областей.
В целом в организационном построении работы, связанной с освидетельствованием граждан учреждениями МСЭ, за последний год наблюдалась довольно противоречивая динамика . 22 из 34 региональных организаций ВОИ (65% ответивших) сообщили, что на территории их субъектов Федерации в организации работы органов МСЭ за истекший год не произошло видимых перемен в ту или сторону. По целому ряду регионов это дополнялось информацией о том, что уже сложившийся порядок работы экспертных комиссий позволяет им в целом соблюдать нормативно установленный срок освидетельствования граждан (один месяц с момента подачи заявления в бюро МСЭ). В то же время некоторые подразделения ВОИ ссылались на сохраняющиеся недостатки в организации работы учреждений МСЭ, приводящие к нарушению нормативных сроков освидетельствования лиц, направленных на экспертизу. На это, в частности, указали организации ВОИ республик Саха (Якутия) и Чувашия, Амурской области. В республике Саха (Якутия), как и в предыдущий период, ощущалась острая нехватка выездных комиссий МСЭ, обслуживающих отдаленные улусы (районы). В Амурской области график выезда комиссий МСЭ в муниципальные образования предусматривает в среднем 1,1 визита в год в каждое из них. Естественно, до приезда бригады МСЭ очередь на освидетельствование поступательно нарастает, срок его ожидания гражданами достигает 10 - 11 месяцев, а сама процедура обследования протекает настолько быстро и формально, что говорить о полноценности ее результатов во многих случаях просто не приходится. При этом собираемые гражданами для МСЭ медицинские справки за период ожидания успевают потерять свою силу несколько раз.
В 21% (в 7 из 34) регионов, попавших в зону мониторинга ВОИ, в организационном механизме освидетельствования граждан за последний год произошли те или иные изменения в худшую сторону. В числе этих регионов оказались республика Коми, Алтайский край, Брянская, Нижегородская, Ростовская, Смоленская и Тюменская области.
Подразделения ВОИ республики Коми, Алтайского края, Нижегородской, Смоленской и Тюменской областей указали на то, что ухудшение проявилось не столько в организации работы самих экспертных комиссий, сколько в усложнении сбора гражданами документов, необходимых для представления в бюро МСЭ, а также - в частичном переходе этого процесса из бесплатного в платный режим.
Избирательное повышение заработной платы медицинским работникам различной специализации привело к «перекосу» численности в лечебно-профилактических учреждениях врачей общей практики (терапевтов) и врачей специализированного профиля. Из-за образовавшихся теперь длинных и отсроченных на дальние даты очередей к «бесплатным» врачам специализированного профиля (хирургам, ортопедам, невропатологам, окулистам и т.д.) многие граждане, претендующие на освидетельствование комиссией МСЭ, вынуждены обращаться за диагностическим заключением к платным специалистам. Далеко не всем инвалидам это оказывается «по карману».
На возросшую трудоемкость и продолжительность (от одного до трех месяцев) «бесплатного» оформления в поликлинике посыльного листа в бюро МСЭ сослались все 20 с лишним процентов перечисленных выше организаций ВОИ. К этому следует добавить, что при ответе на другой вопрос анкеты на усложнившуюся процедуру попадания на прием к врачам специализированного профиля указали еще 19% региональных подразделений ВОИ, охваченных мониторингом. Речь идет об организация ВОИ Хакасии, Краснодарского и Пермского краев, Архангельской, Волгоградской, Вологодской, Свердловской, Тверской и Ярославской областей .
Коми республиканская, Смоленская и Тюменская областные организации ВОИ сослались на ухудшение организации процесса освидетельствования граждан органами МСЭ на уровне отдельных муниципальных образований . Коми республиканская организация ВОИ отмечает, что в городах Ухта и Печора при крайне продолжительном ожидании инвалидами комиссии МСЭ для освидетельствования на дому вызвать к себе врача специализированного профиля для бесплатного получения диагностического заключения практически невозможно.
В поселении Холм-Жирки Смоленской области крайне плохо организована работа детской МСЭ. Например, при освидетельствовании подростков Миши Любушкина и Алеши Щавелькова члены экспертной комиссии даже не удосужились просмотреть их документы и приняли решение в отсутствие специалиста по их заболеванию. Из Сычевского района, удаленного на 250 километров от Смоленска, люди направляются на экспертизу в областной центр. Жители Духовщинского района ездят на освидетельствование МСЭ за 100 километров в город Ярцево дорогой, по которой не ходит общественный транспорт. Смоленская областная организация ВОИ сообщает, что по сумме всех перечисленных выше причин оформление гражданами инвалидности стало болезненной организационной проблемой в десяти районах области.
Тюменская областная организация ВОИ ссылается на ухудшение организации работы выездных экспертных комиссий. Сократилось количество их поездок в южные районы Тюменской области : например, в г. Ялуторовск бригада МСЭ стала направляться в два раза реже, чем раньше (один раз в месяц вместо двух). Ряд районов области вообще выпал из зоны обслуживания выездных экспертных комиссий. Для прохождения МСЭ больные из этих районов вынуждены выезжать в областной центр. На те же самые проблемы ссылаются Вологодская и Тверская областные организации ВОИ.
Лишь 15% (5 из 34) региональных подразделений ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, указали на определенное улучшение организации работы учреждений МСЭ по сравнению со вторым полугодием 2006 года. В частности, это имело место на территории Краснодарского края, Курганской, Самарской, Саратовской, Тамбовской областей.
В Краснодарском крае это выразилось в том, что в десяти экспертных составах Главного бюро МСЭ и 52 филиалах бюро общего и специализированного профиля в 32 муниципальных образованиях региона налажен четко регламентированный прием больных с вызовом их на освидетельствование в заранее назначенное время. Экспертиза больных проводится с участием представителей общественных организаций (в том числе ВОИ), являющихся чаще всего бывшими медицинскими работниками, а также специалистов из центров занятости населения. При наличии соответствующего трудового заключения МСЭ эти специалисты здесь же ориентируют освидетельствованного по вопросам его профессиональной реабилитации, предусматривая в необходимых случаях ее проведение в надомных условиях. Главное бюро МСЭ по Краснодарскому краю добилось за последний год значительного улучшения работы по организации освидетельствования инвалидов на дому и в стационаре по месту лечения больного.
Фактическая пропускная способность комиссий МСЭ в Краснодарском крае достигала 18-20 человек в день, что на четверть превышает установленный норматив. Возникает, однако, вопрос : а можно ли при такой ускоренной процедуре - в среднем по 21 - 23 минуты на одного больного - комплексно и адекватно оценить состояние его здоровья и его трудовой потенциал? Здесь, скорее, напрашивается другое решение : путем расширения сети учреждений МСЭ и нормативного увеличения времени на осмотр одного больного - обеспечить условия для подробного и объективного освидетельствования каждого пациента экспертизы.
Определенное улучшение в организации работы МСЭ в Самарской области достигнуто за счет создания выездных бригад, используемых для освидетельствования инвалидов в сельской местности. Ежемесячный выезд таких бригад в районы привел к существенному облегчению процедуры прохождения гражданами экспертизы и сокращению сроков ее ожидания.
Курганская областная организация ВОИ отмечает установление «менее нервозной» обстановки в работе экспертных комиссий за счет существенного сокращения «живых очередей в коридорах учреждений МСЭ».
Касаясь других сторон организации работы учреждений МСЭ, некоторые региональные подразделения ВОИ (Чувашская республиканская, Алтайская краевая, Свердловская областная организации) ссылаются на недостаточно профессиональный кадровый подбор в экспертных комиссиях, равнодушие и недобросовестность некоторых экспертов, а также на нежелание бюро МСЭ сотрудничать с общественными организациями инвалидов.
Говоря о тех или иных переменах в организации работы экспертных комиссий в регионах, следует иметь в виду, что, если они и происходили, то на фоне существенного изменения статистики обращений граждан в учреждения МСЭ.
Если по состоянию на 1 июля 2006 г. 71% региональных подразделений ВОИ указал на значительно возросшее (по сравнению с «дореформенным» 2004 годом) количество обращений граждан в органы МСЭ, то со второй половины 2006 г. волна таких обращений пошла на спад. Объяснялось это тем, что за отмеченный период основная часть пенсионеров и ветеранов труда, спровоцированных 122-м законом на массовое освидетельствование инвалидности, сумела получить (или не получить) столь желанный для них статус федерального льготника. Процесс этот происходил с вполне понятного, пусть и негласного, одобрения органов власти на местах, поскольку позволял переложить весьма существенную часть финансовой нагрузки по льготным категориям населения с регионального на федеральный уровень.
Существенное ослабление со второго полугодия 2006 г. потока обращений ветеранов труда и пенсионеров в учреждения МСЭ сочеталось с относительно стабильным состоянием других факторов, влияющих на нагрузку в работе органов МСЭ. К ним следует отнести число случаев планового переосвидетельствования инвалидов, количество обращений инвалидов в экспертную комиссию за разработкой ИПР, а также число случаев «принудительного» вызова в учреждения МСЭ инвалидов с бессрочной группой инвалидности для установления степени ограничения способности к трудовой деятельности. В сочетании с некоторым улучшением организации работы самих учреждений МСЭ всё это привело к достаточно динамичному «рассасыванию» на местах очереди граждан на прохождение экспертных комиссий. В результате этого процесса очередь на освидетельствование в органах МСЭ на местах либо поступательно сокращалась, либо вообще исчезла.
По состоянию на 1 июня 2007 года о фактически полном отсутствии очереди граждан на освидетельствование МСЭ сообщили 45% (14 из 31) региональных подразделений ВОИ, попавших в зону мониторинга. В число таких территорий вошли республики Алтай, Калмыкия, Карелия, Коми, Пермский край, Архангельская, Курганская, Курская, Мурманская, Оренбургская, Самарская, Саратовская, Тамбовская и Тюменская области. Год назад 31% региональных организаций ВОИ, участвовавших в мониторинге, смогли сослаться лишь на отсутствие в их субъектах Федерации сколько-нибудь значительной очереди граждан в органы МСЭ. В настоящее время во всех перечисленных выше регионах очередь на освидетельствование граждан в органах МСЭ в любом случае «умещается» в нормативно допустимые сроки ожидания экспертизы - один месяц с момента обращения в экспертное бюро.
В 55% (в 17 из 31) регионов, вошедших в зону мониторинга, по состоянию на 1 июня 2007 г. очереди на освидетельствование инвалидности по-прежнему имели место. Такая ситуация сохранялась в Алтайском и Приморском краях, Амурской, Брянской, Владимирской, Вологодской, Ивановской, Калужской, Кемеровской, Ленинградской, Липецкой, Новгородской, Ростовской, Смоленской, Тверской, Челябинской и Ярославской областях. Однако в подавляющем большинстве случаев порядок цифр по численности очередей в учреждения МСЭ сейчас стал совсем иным, чем год назад. Если тогда, по данным ряда организаций ВОИ, эти очереди достигали подчас 1800 - 5000 человек, то теперь в них чаще всего значится не более 200 - 400 человек. Например, Ивановская областная организация ВОИ сообщает, что очередь граждан на освидетельствование органами МСЭ сократилась с июня 2005 г. по декабрь 2006 г. с более чем 6000 до 457 человек.
Понятно, что сокращение численности очередей на прохождение МСЭ должно было уменьшить время ожидания «очередниками» процедуры освидетельствования. В большинстве случаев именно так и происходило. Однако иногда из-за плохой организации работы экспертной службы встречались совершенно ненормальные ситуации. Так, по сообщению Липецкой областной организации ВОИ, в отдельных муниципальных образованиях региона (города Елец, Усмань) некоторые граждане включены в график освидетельствования на июнь - октябрь 2008 года.
1.2. Практика установления учреждениями МСЭ группы инвалидности без указания срока переосвидетельствования (бессрочной группы инвалидности)
Информация с мест, рассмотренная в предыдущем разделе, относилась к мониторингу организационных форм работы учреждений МСЭ . Что касается содержательной стороны деятельности органов МСЭ, то программа наблюдения ВОИ за процессом экспертного освидетельствования граждан была на этом этапе сосредоточена на двух ее характеристиках . Во-первых, это практика установления гражданам инвалидности без указания срока переосвидетельствования (при наличии признаков, дающих основания для установления бессрочной группы инвалидности) . И, во-вторых, это деятельность МСЭ, связанная со статистикой распределения граждан, оформивших или подтвердивших инвалидность в 2006 г., по группам инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности. (Деятельность МСЭ, связанная с разработкой ИПР инвалидов, рассматривалась особо и представлена во II разделе данного «Анализа»).
Как известно, порядок установления группы инвалидности без указания срока переосвидетельствования (бессрочной группы инвалидности) с марта 2006 года регулируется новыми «Правилами признания лица инвалидом», утвержденными Постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 95. Принципиально важное значение для практики установления бессрочной группы инвалидности имеют теперь три момента :
1) В принятых Правилах отсутствует ранее действовавшая норма об установлении бессрочной группы инвалидности мужчинам старше 60 лет и женщинам старше 55 лет;
2) В пункте 3 Правил говорится о том, что медико-социальная экспертиза проводится не только для установления структуры и степени ограничения жизнедеятельности гражданина, но и для установления его реабилитационного потенциала;
3) Пункт 13 формулирует следующий набор условий : «Без указания срока переосвидетельствования инвалидность устанавливается в случае выявления в ходе осуществления реабилитационных мероприятий невозможности устранения или уменьшения степени ограничения жизнедеятельности гражданина, вызванного стойкими необратимыми морфологическими изменениями, дефектами и нарушениями функций органов и систем организма».
Вполне очевидно, что в пунктах 3 и 13 Правил содержится целый ряд условий и характеристик, оценка которых носит сугубо вероятностный либо субъективный характер, зависящий от воли и установок конкретного эксперта. Это означает, что имеющиеся в Правилах формулировки открывают возможность практического манипулирования ими отнюдь не в интересах инвалидов, претендующих на получение бессрочной группы инвалидности. Информация, полученная с мест на четвертой и шестой стадиях мониторинга ВОИ, свидетельствуют о том, что эта «теоретическая» возможность в довольно широких масштабах реализуется в правоприменительной практике работы органов МСЭ .
На этапе мониторинга ВОИ, относящемся к 1 июля 2006 г., уже делались ссылки на сложность и возможную погрешность в оценке обоснованности отказа инвалидам со стороны органов МСЭ в установлении «напрашивающейся» бессрочной группы инвалидности. Тем не менее, полученные с мест данные и анализ фактических мотивов принятия «отказных» решений экспертными комиссиями дают основание говорить о постепенном расширении практики волевого, основанного на «направленной» трактовке Правил отказа инвалидам в установлении бессрочной группы инвалидности (при наличии очевидных оснований для ее определения ).
Обратимся сначала к полученной статистике таких отказов. Если год назад на наличие фактов отказа инвалидам в установлении бессрочной группы инвалидности по субъективным основаниям указали 56% региональных подразделений ВОИ, то по состоянию на 1 июня 2007 г. такие случаи с большей или меньшей частотой отмечены уже на территории 63% (26-ти из 41) субъектов Федерации, попавших в зону мониторинга. В число регионов, в которых год назад прецедентов такого рода отказа не было зафиксировано, а теперь они появились, вошли, в частности, Курская, Калужская, Липецкая, Самарская и Ульяновская области.
В 22% регионов (Чувашия, Приморский край, Архангельская, Волгоградская, Воронежская, Калининградская, Курская, Саратовская, Тамбовская области) случаи отказа по субъективным основаниям встречались относительно редко. На территории же 41% субъектов Федерации, участвовавших в опросе, они приобрели более широкое распространение. В число этих регионов входили республики Алтай, Коми и Саха (Якутия), Алтайский и Пермский края, Вологодская, Калужская, Курганская, Липецкая, Оренбургская, Ростовская, Самарская, Свердловская, Смоленская, Тюменская, Ульяновская и Ярославская области. При этом, судя по сообщениям подразделений ВОИ, в таких субъектах Федерации, как республики Коми, Саха (Якутия), Пермский край, Ростовская, Свердловская области, случаи отказа инвалидам в установлении бессрочной группы инвалидности по субъективным основаниям в течение последнего года вошли в устойчивую практику работы органов МСЭ .
Позитивная информация об отсутствии в их субъектах Федерации практики «волевого» отказа в установлении гражданам бессрочной группы инвалидности по состоянию на 1 июня 2007 г. пришла лишь от 37% (15 из 41) региональных организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты. Для сравнения укажем, что год назад отсутствие фактов такого рода отказа было зафиксировано на территории 44% регионов , попавших в зону мониторинга. Сейчас об отсутствии в их регионах практики произвольных отказов в установлении бессрочной группы инвалидности сообщили региональные подразделения ВОИ Дагестана, Кабардино-Балкарии, Калмыкии, Карелии, Краснодарского края, Амурской, Владимирской, Ивановской, Кемеровской, Ленинградской, Новгородской, Пензенской, Псковской, Тверской и Челябинской областей. При этом в Кабардино-Балкарии, Калмыкии, Владимирской, Ленинградской и Тверской областях случаев отказа не было зафиксировано и по состоянию на 1 июля 2006 г.
При оценке ситуации с обоснованностью отказа гражданам в установлении бессрочной группы инвалидности важное значение приобретает полученная с мест информация о мотивах, которые при этом приводят эксперты МСЭ. В процессе анализа обнаруживается, что одна часть этих мотивов непосредственно связана с «целенаправленной» трактовкой формулировок, содержащихся в «Правилах признания лица инвалидом», а другая - носит откровенно противоправный характер.
В первую очередь это относится к тому, как некоторые экспертные комиссии манипулируют показателем возраста инвалида для обоснования отказа в установлении ему бессрочной группы инвалидности. С одной стороны, отмена возрастных ограничений для назначения повторных освидетельствований в бюро МСЭ приводит к появлению явных злоупотреблений этой нормой, а подчас - к практике повторного «вызова на ковер» инвалидов - глубоких стариков. На предыдущем этапе мониторинга уже приводился пример, когда в Тульской области инвалидность со сроком переосвидетельствования через 1 год была установлена женщине в возрасте 83 лет.
С другой стороны, в ряде регионов встречались случаи, когда «основанием» для экспертного отказа в установлении бессрочной группы инвалидности (невзирая на необратимый характер нарушения функций организма) являлся «слишком молодой» или трудоспособный возраст инвалида. В информации, представленной на 1 июня 2007 г., на такого рода факты указали региональные организации ВОИ республик Коми и Саха (Якутии), Волгоградской, Калининградской и Свердловской областей. В Волгоградской и Калининградской областях установление бессрочной группы инвалидности в таких случаях откладывалось МСЭ до достижения инвалидом пенсионного возраста. Излишне говорить, что такая практика не имеет под собой никаких законных оснований.
Но, даже не говоря о правовой стороне дела, мы видим, что в сочетании двух описанных ситуаций отсутствует элементарная логика : в первом случае пенсионный возраст не дает оснований для установления бессрочной группы инвалидности, а во втором - присвоение такой группы откладывается именно до достижения инвалидом пенсионного возраста.
Второй распространенный мотив, выдвигаемый экспертными комиссиями при обосновании отказа в установлении бессрочной группы инвалидности, связан с субъективным и тенденциозным использованием понятия «реабилитационный потенциал» инвалида и формулировок о необходимости экспертного наблюдения в ходе проведения реабилитационных мероприятий за возможностью устранения или уменьшения степени ограничения жизнедеятельности инвалида. О такого рода использовании 3-го и 13-го пунктов Правил свидетельствует информация, полученная от региональных подразделений ВОИ по состоянию на 1 июня 2007 г.
Аргумент о необходимости длительного наблюдения и контроля со стороны органов МСЭ за ходом реабилитационных мероприятий и их результативным эффектом стал едва ли самым популярным основанием для назначения череды повторных освидетельствований гражданина даже при наличии у него на протяжении многих лет устойчивых функциональных нарушений организма. На это, в частности, ссылаются Алтайская и Коми республиканские, Архангельская, Курганская, Оренбургская и Ульяновская областные организации ВОИ. Специалисты бюро МСЭ упорно повторяют, что ежегодное переосвидетельствование позволяет держать состояние здоровья инвалида под регулярным медицинским контролем. Однако год назад мы уже отмечали, что такого рода принудительная форма врачебной «заботы» погружает инвалидов в фактически непрерывный и изнурительный процесс общения с комиссией МСЭ, чреватый ухудшением их статуса в сфере труда либо снижением размера пенсии, и вызывает крайнее недовольство со стороны инвалидов.
Курганская областная организация ВОИ указывает на то, что реабилитационный потенциал инвалида комиссии МСЭ связывают не только с возможной динамикой состояния его здоровья, но и с изменением качества технических средств реабилитации. А поскольку, к примеру, независимо от состояния функций жизнедеятельности инвалида с ампутированными конечностями качество тех же протезов «постоянно улучшается», появляется «необходимость наблюдения за динамикой его функциональных возможностей со стороны органов МСЭ». Поэтому нет никаких оснований для установления бессрочной группы инвалидности, и инвалид должен регулярно проходить переосвидетельствование.
Тюменская областная организация ВОИ, имея в виду ту же самую ситуацию, сообщает, что случаи отказа в установлении бессрочной группы инвалидности по «специфическим» основаниям стали в регионе общепринятой практикой. Скажем, первично освидетельствованный инвалид с двухсторонней ампутацией бедра категории в/3 проходит в течение 6 лет ежегодное обследование МСЭ, поскольку «не подпадает» под бессрочную категорию ампутации (!) .
Если приведенные выше мотивы отказа инвалидам в установлении бессрочной группы инвалидности имеет под собой «своеобразно» интерпретируемую нормативную основу, то другая часть «отказных» аргументов МСЭ либо эксплуатирует слабую правовую осведомленность инвалидов, либо просто манипулирует их интересами и превращает процедуру освидетельствования в заведомо невыгодное инвалидам «договорное» мероприятие.
Алтайская республиканская и Оренбургская областная организации ВОИ сообщают, что для отказа инвалиду в установлении бессрочной группы инвалидности экспертные комиссии подчас используют ссылку на фактически не существующий порядок составления ИПР. Ссылаясь на якобы установленное ограничение срока действия ИПР одним - двумя годами и обязательный характер ее составления для каждого инвалида, бюро МСЭ на этом основании назначает дату очередного освидетельствования гражданина, имеющего объективные основания для установления бессрочной группы инвалидности.
В соответствии с пунктами 9 и 34 «Правил признания лица инвалидом» инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II и III групп - на 1 год, а для гражданина, признанного инвалидом, специалистами МСЭ разрабатывается индивидуальная программа реабилитации. Однако это совсем не означает, что все без исключения инвалиды обязаны через один - два года проходить плановое освидетельствование МСЭ для «обновления» ИПР. В этом случае возникает юридически тупиковая ситуация : получается, что составление ИПР и установление группы инвалидности без указания срока переосвидетельствования - абсолютно несовместимые понятия. На самом же деле гражданину с бессрочно установленной группой инвалидности ИПР может быть разработана по его личному заявлению без какой-либо привязки к одно - двухгодичному циклу (пункт 39 Правил).
Та же Тюменская областная организация ВОИ ссылается на случаи, когда при стабильно плохом состоянии здоровья на протяжении многих лет инвалиды с определенными заболеваниями (например, сахарный диабет) не могут получить бессрочную группу инвалидности по той причине, что для таких заболеваний бессрочная инвалидность якобы вообще не предусмотрена.
Некоторые региональные организации ВОИ, как и год назад, ссылаются на достаточно распространенную практику отсутствия каких-либо разъяснений инвалидам со стороны специалистов МСЭ, в связи с чем им в очередной раз назначается дата переосвидетельствования, а не устанавливается бессрочная группа инвалидности.
Однако правовой произвол некоторых органов МСЭ при отказе гражданам в установлении бессрочной группы инвалидности не ограничивается только этими случаями. За истекший год достаточно распространенный характер приобрела абсолютно противозаконная практика своеобразного «шантажа» инвалидов экспертными комиссиями, когда инвалид ставится перед заведомо проигрышным для него выбором. Либо за ним сохраняется более «высокая» группа инвалидности, но тогда он будет проходить регулярное экспертное переосвидетельствование, либо ему устанавливается бессрочная инвалидность, но с понижением имеющейся у него группы инвалидности ( II -я группа вместо I -й, III -я вместо II -й). В последнем случае вслед за понижением группы инвалидности чаще всего следует «перевод» инвалида на менее затратную для государства степень ограничения способности к трудовой деятельности (степень ОСТД). На такого рода «методику» работы органов МСЭ в своих регионах указали, в частности , Алтайская и Коми республиканские, Пензенская и Ульяновская областные организации ВОИ. Ясно, что при такой «идеологии» ни о каком объективном характере освидетельствования инвалида экспертной комиссией не может быть и речи. Инвалид просто должен выбрать между повторяющейся «морокой» переосвидетельствования и потерей в размере пенсии и ежемесячных денежных выплат. Отвечая на другой вопрос анкеты, на явно необъективный подход комиссий МСЭ к установлению группы инвалидности и степени ОСТД сослались еще 23% (9 из 39) опрошенных региональных организаций ВОИ. В их число вошли подразделения ВОИ Бурятии, Хакасии, Алтайского края, Воронежской, Курской, Нижегородской, Смоленской, Тюменской и Ярославской областей.
Примерно к тому же разряду можно отнести и предложения экспертных комиссий инвалидам, претендующим на получение бессрочной группы инвалидности, пройти дополнительное платное обследование. Часть граждан в этом случае вынуждена отказываться от притязаний на получение инвалидности без срока переосвидетельствования. О наличии такой практики, сообщила, в частности, всё та же Тюменская областная организация ВОИ.
1.3. Проблемы инвалидов, связанные с установлением комиссиями МСЭ группы инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности. (Статистика распределения инвалидов, прошедших освидетельствование в 2006 году, по группам инвалидности и степени ОСТД)
Как известно, нормативные новации в процедуре освидетельствования граждан учреждениями МСЭ сводятся к тому, что экспертная комиссия устанавливает теперь не только группу инвалидности, но одновременно и степень ограничения способности лица к трудовой деятельности (степень ОСТД). При этом показатель группы инвалидности, имевший ранее весьма важное социальное значение для освидетельствованных лиц, теперь полностью утратил свою былую роль. Социально значимым стал четырехуровневый показатель степени ОСТД. Мало того, что он фактически заменил комплексную оценку состояния здоровья и индивидуальную оценку трудового потенциала, каждого отдельно взятого инвалида с выдачей ему рекомендаций (или противопоказаний) к конкретным видам трудовой деятельности. Именно от показателя степени ОСТД теперь напрямую зависит правовой статус инвалида и в сфере денежных доходов (размер пенсии по инвалидности и ежемесячных денежных выплат), и в сфере занятости (наличие или отсутствие права на труд).
В связи с этим значительный практический интерес представляет статистика «прикрепления» органами МСЭ показателя степени ОСТД к конкретной группе инвалидности граждан. На основании таких данных можно судить о фактической направленности политики в сфере медико-социальной экспертизы инвалидности и о реальных социальных последствиях, которые принесло инвалидам внедрение этого показателя в работу МСЭ.
В I полугодии 2007 г. региональные организации ВОИ по предложенной им Центральным правлением форме собрали статистические сведения о распределении инвалидов, прошедших освидетельствование МСЭ в 2006 г., по группам инвалидности и степени ОСТД. Сбор информации осуществлялся раздельно по двум категориям - инвалидам в целом (инвалидам всех возрастных групп за исключением детей-инвалидов) и инвалидам трудоспособного возраста (женщины до 55 и мужчины до 60 лет).
Представленные региональными подразделениями ВОИ статистические данные получены ими в официальном порядке от соответствующих главных или местных бюро МСЭ на территории 32 (по инвалидам в целом) и 29 (по инвалидам трудоспособного возраста) субъектов Российской Федерации.
В число регионов, попавших в зону статистической выборки по инвалидам трудоспособного возраста , вошли : республики Бурятия, Кабардино-Балкария, Калмыкия, Карелия, Саха (Якутия) и Удмуртия, Пермский, Приморский и Ставропольский края, Архангельская, Астраханская, Владимирская, Вологодская, Ивановская, Калининградская, Калужская. Кемеровская, Курская, Ленинградская, Мурманская, Новгородская, Оренбургская, Самарская, Свердловская, Смоленская, Тюменская, Ульяновская, Челябинская и Ярославская области. По инвалидам в целом (всех возрастных категорий) к перечисленным регионам добавились еще и Липецкая, Нижегородская и Тверская области.
Масштабы выборочного статистического охвата и порядок получения информации не вызывают сомнения в достоверности и репрезентативности представленных данных.
Показатель степени ОСТД фиксирует трудовой статус инвалида, в том числе наличие или отсутствие у него самого права на труд. Поэтому о социальных последствиях его применения корректнее и правильнее всего судить на статистическом примере инвалидов трудоспособного возраста. Для этой категории инвалидов возраст не может служить правовым ограничителем участия в трудовой деятельности. Единственным ограничивающим фактором здесь могут быть только результаты трудовой экспертизы МСЭ и ее «правовой вердикт» в отношении конкретного инвалида.
По инвалидам трудоспособного возраста в 29 регионах Российской Федерации статистической выборкой оказалось охвачено 675 322 человека, в том числе 28 746 инвалидов I группы, 320 231 инвалид II группы и 326 345 инвалидов III группы. Цифровые данные о распределении инвалидов трудоспособного возраста по степени ОСТД представлены в таблице 1.
Таблица 1
Распределение инвалидов трудоспособного возраста (женщин до 55 и мужчин до 60 лет), прошедших освидетельствование МСЭ в 2006 году, по группам инвалидности и степени ОСТД (по сведениям, полученным подразделениями ВОИ от ряда главных и местных бюро МСЭ на территории 29 субъектов Российской Федерации)
|
Число инвалидов трудоспособного возраста, получивших или подтвердивших после освидетельствования в 2006 г.
|
Всего (человек) |
Из них получили степень ОСТД:
|
||
|
третью |
вторую |
первую |
||
|
I группу инвалидности |
28746 4,26% |
27775 96,62% |
971 3,38%
|
- - |
|
II группу инвалидности |
320231 47,42% |
35097 10,96% |
284506 88,84%
|
612 0,19% |
|
III группу инвалидности |
326345 48,32% |
134 0,04% |
388 0,12%
|
319431 97,88% |
|
ИТОГО |
675 322 |
63 006 9,33% |
285 865 42,33% |
320 043 47,39% |
Первое, о чем свидетельствуют приведенные в таблице показатели, - это существенная перегруппировка освидетельствованных инвалидов трудоспособного возраста по группам инвалидности (по сравнению с периодом, предшествующим введению в процедуру освидетельствования показателя степени ОСТД). Так, инвалидами I группы в 2006 г. были признаны только 4,3% освидетельствованных лиц этой категории, что существенно ниже удельного веса получавших данную группу инвалидности до введения в действие критерия степени ОСТД. Появляется веский повод считать, что значительному числу граждан трудоспособного возраста, имевших объективные основания для признания их инвалидами I группы, органами МСЭ была установлена более низкая группа инвалидности. Аналогичная «передвижка» произошла и в количественном соотношении инвалидов трудоспособного возраста II и III групп (в сторону увеличения доли III группы инвалидности).
Достаточно четко просматривается «экономический», а по сути, антисоциальный, подтекст такой «перегруппировки» инвалидов трудоспособного возраста. Установление II и III групп инвалидности дает экспертизе больше оснований для последующего «прикрепления» к ним II и I , а то и «нулевой» степеней ОСТД, позволяющих государству экономить на выплате инвалидам пенсий и денежных компенсаций за отмену льгот (ЕДВ). На такого рода волевой, «направленный» характер установления органами МСЭ инвалидам группы инвалидности и степени ОСТД прямо указали более 37% региональных организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты (подразделения ВОИ Бурятии, Хакасии, Чувашии, Алтайского края, Волгоградской, Воронежской, Курской, Нижегородской, Пензенской, Смоленской, Тюменской и Ярославской областей).
Волгоградская и Пензенская областные организация ВОИ ссылаются, в частности, на факты установления органами МСЭ «минимальной» группы инвалидности и степени ОСТД (а нередко и снятия инвалидности как таковой) при переводе детей-инвалидов, достигших 18-летнего возраста на «взрослую» инвалидность. Почти закономерным здесь стало и то, что при наличии заключения МСЭ на присвоение гражданину бессрочной группы инвалидности степень ОСТД снижается в сравнении с существовавшей до этого. Алтайская краевая и Курская областная организации ВОИ сообщают о многочисленных случаях снятия инвалидности с граждан, являвшихся инвалидами в течение предшествующих 5 - 6 лет. В республике Чувашия в первом полугодии 2007 г. группа инвалидности снята примерно с семисот граждан.
Прогнозы ВОИ о предстоящем росте доли в структуре инвалидности менее «затратных» для государства степеней ОСТД, приведенные по результатам мониторинга ВОИ за I квартал 2005 года, получили, таким образом, своё практическое подтверждение.
Второе, что следует из таблицы 1, это то, что подавляющая часть инвалидов I , II и III групп трудоспособного возраста была «прикреплена» органами МСЭ к одной из степеней ОСТД в соответствии с «переходными» нормами, предусмотренными новым пенсионным законодательством и 122-м Федеральным законом. Третья степень ОСТД была установлена 96,6% инвалидов I группы, вторую степень ОСТД получили 88,8% инвалидов II группы и первую степень ОСТД - 97,9% инвалидов III группы трудоспособного возраста. Соответственно группа инвалидности не совпадала со «своей» степенью ОСТД у 3,4% инвалидов I группы, 11,2% инвалидов II группы и у 2,1% инвалидов III группы, попавших в региональную выборку ВОИ.
Социальный смысл «прикрепления» инвалидов трудоспособного возраста к «своей» степени ОСТД расшифровывается достаточно просто. Инвалиды I группы получают максимально возможное денежное содержание от государства (3 680 руб. в месяц в виде пенсии и ежемесячных компенсационных выплат за отмену льгот), * но при этом признаются абсолютно нетрудоспособными, и государство снимает с себя все заботы и ответственность по их профессиональному образованию и трудоустройству. Инвалиды II и III групп, получившие «свою» степень ОСТД. формально «выставляются» на рынок труда, но их денежное содержание при этом сокращается в первом случае на 41% (до 2185 руб. в месяц), а во втором - на 61% (до 1438 руб. в месяц) по сравнению с имеющими III степень ОСТД . Однако практическая реализация инвалидами этих групп своего права на труд в условиях отсутствия в стране системы трудоустройства инвалидов, адекватной принципам социальной рыночной экономики, превращается для них в трудноразрешимую задачу. На эту, крайне неблагоприятную для инвалидов, ситуацию на рынке труда, по состоянию на 1 июня 2007 г., сослались подразделения ВОИ практически всех зон и территорий Российской Федерации : республик Бурятии, Саха (Якутии), Хакасии, Алтайского и Пермского краев, Волгоградской, Кемеровской, Оренбургской, Пензенской, Смоленской, Тверской и Тюменской областей.
В качестве дополнительного фактора, затрудняющего трудоустройство инвалидов, нужно рассматривать и отсутствие в стране социальной, инженерно-строительной и транспортной инфраструктуры, которая позволяла бы им получить профессиональное образование и реализовать уже имеющийся трудовой потенциал. На эту проблему указали региональные организации ВОИ Бурятии, Хакасии, Алтайского, Пермского и Приморского краев, Ивановской, Кемеровской, Ленинградской, Липецкой, Нижегородской, Пензенской и Тюменской областей.
Социальные последствия установления инвалиду той или иной группы «не своей» степени ОСТД имеют значительно больше вариаций.
И в том, и в другом случае (при совпадении и несовпадении группы инвалидности со «своей» степенью ОСТД) полученная ВОИ статистическая выборка позволяет проследить социальные последствия применения показателя степени ОСТД в конкретных цифровых показателях .
Из 28 746 граждан трудоспособного возраста , которым в результате освидетельствования МСЭ в 2006 г. была установлена I группа инвалидности, 27 775 человек (96,6%) получили III степень ОСТД, то есть юридически были признаны тотально нетрудоспособными. Статистически несомненно, что среди них весьма многочисленную группу составляли молодые люди в возрасте от 18 до 35-40 лет. И лишь 3,4% инвалидов I группы трудоспособного возраста вместе с получением II степени ОСТД, приобрели правовой шанс на трудоустройство как таковое. За это право им, однако, пришлось заплатить снижением на 41% (с 3 680 до 2185 руб.) суммы получаемых ими пенсии по инвалидности и ежемесячных денежных выплат.
__________________________
* Здесь и далее в основу денежных характеристик государственного содержания инвалидов в 2006 году положены показатели размеров пенсий по инвалидности и ежемесячных денежных выплат, установленные с 1 апреля 2006 года.
С одной стороны, мы видим, что установление гражданину трудоспособного возраста I группы инвалидности при параллельном определении степени ОСТД , по сути, автоматически лишает его конституционного права на труд . Для молодых людей с I группой инвалидности это чревато социальной катастрофой : независимо от их устремлений и индивидуальных трудовых возможностей им закрывается доступ в сферу труда, к достойному заработку, они оказываются приговоренными к пенсионному, полунищенскому «иждивенчеству». В свою очередь, правовая невозможность участия в общественном производстве объективно лишает молодых инвалидов I группы стимулов к получению профессионального образования, к развитию и реализации личностного потенциала, образованию дееспособной семьи.
С другой стороны, в тех крайне редких случаях, когда инвалиды I группы трудоспособного возраста «наделяются» II степенью ОСТД и «получают» формальное право на труд, они незамедлительно лишаются чуть ли не половины той денежной суммы, которая выплачивается им в виде пенсии и ЕДВ. Реализация же «приобретенного» права на труд в ситуации, когда сфера занятости «отторгает» от себя инвалидов, именно для этой категории граждан становится практически неразрешимой проблемой.
Полученные статистические данные свидетельствует о том, что в результате применения показателя степени ОСТД лишенными права на труд оказались не только практически все инвалиды I группы, не достигшие пенсионного возраста, но и значительная часть инвалидов II группы той же возрастной категории. Из 320 231 граждан, получивших или подтвердивших в 2006 г. II группу инвалидности , учреждениями МСЭ были признаны тотально нетрудоспособными ( III степень ОСТД) 35 097 человек, или почти 11% инвалидов этой группы.
В данном случае дискриминирующая роль показателя степени ОСТД проявлялась несколько иным образом. Девятая часть инвалидов II группы трудоспособного возраста, получив более «высокую», чем группа инвалидности, степень ОСТД, а тем самым и право на более высокое денежное содержание, одновременно утратила правовую перспективу на участие в трудовом процессе и получение трудового заработка.
В то же время более шестисот двадцати (0,2%) инвалидов II группы трудоспособного возраста получили в бюро МСЭ более «низкую», чем группа инвалидности, - первую, а в единичных случаях и «нулевую» степень ОСТД, что весьма болезненно сказалось на сумме получаемых ими пенсионных и ежемесячных денежных выплат по инвалидности. В первом случае их денежные доходы из двух этих источников сократились на 34% (с 2185 до 1438 рублей в месяц ), во втором - на целых 76 (!) процентов (с 2185 до 518 рублей в месяц).
К числу «странностей» с применением органами МСЭ показателя ОСТД можно отнести и то, что имели место, пусть и немногочисленные, случаи признания тотально нетрудоспособными инвалидов III группы трудоспособного возраста (134 случая в полученной статистической выборке).
В целом же по трем группам инвалидности в результате применения показателя степени ОСТД лишенными права на труд оказались 63 006 инвалидов трудоспособного возраста , или фактически каждый десятый получивший либо подтвердивший инвалидность в органах МСЭ в 2006 г .
По оценке ВОИ, среди них было не менее 10 - 12 тысяч (16 - 19%) молодых людей в возрасте от 18 до 35 лет.
Можно смело утверждать, что основная часть инвалидов этой категории, получив своего рода «волчий» трудовой билет, стала жертвой применения показателя степени ОСТД. Его теоретическая несостоятельность вполне очевидна . Четыре степени ОСТД в принципе не могут охватить всего разнообразия трудовых возможностей инвалидов, которое включает в себя тысячи физических, психологических и интеллектуальных градаций. На основе «валового» подхода, искусственного «прикрепления» инвалида к одной из четырех степеней ОСТД невозможно оценить реальный, строго индивидуальный трудовой потенциал каждого инвалида. Можно не сомневаться, что не будь такого «прикрепления» к степени ОСТД - подавляющая часть 63-х тысяч инвалидов трудоспособного возраста, попавших в статистическую выборку, не оказалась бы юридически отрезанной от сферы занятости, а сохранила бы за собой право интегрироваться в социальный трудовой процесс.
По существу, во всех описанных выше случаях «прикрепление» к инвалиду трудоспособного возраста показателя степени ОСТД выливается для него в выбор между двумя разновидностями зла. Либо он приобретает «санкционированное» МСЭ право на трудовую деятельность и теряет при этом от 34 до 76% пенсии и ЕДВ (от 749 до 1668 рублей в месяц ), либо сохраняет за собой эту часть денежного дохода, но тогда становится на рынке труда персоной non grata для любого законопослушного работодателя.
Сопоставление указанных денежных потерь от снижения пенсии и ЕДВ «трудоспособного» инвалида с оценочными данными о среднем размере заработка работающего российского инвалида (1900 - 2000 руб. в месяц) приводит к печальным выводам. Работая, затрачивая подчас «запредельные» трудовые усилия и неизбежно неся дополнительные денежные расходы , такой инвалид в итоге повышает свой доходный статус на жалкие 250 - 500 руб. в месяц. Какие стимулы могут быть у него к трудоустройству, являющемуся, по сути, извращенным вариантом бесплатной «трудотерапии»? «Нелегальное» же устройство на работу «нетрудоспособного» инвалида чревато для него снижением степени ОСТД и соответствующим сокращением размера пенсии и ЕДВ. Устраиваться на работу опасаются и инвалиды с «трудовой» степенью ОСТД, поскольку сам факт наличия у них трудового заработка может послужить поводом для снижения степени ОСТД при следующем переосвидетельствовании. По существу, приняв на вооружение показатель степени ОСТД, государство выработало весьма эффективный механизм подавления трудовой инициативы инвалидов . Проявишь ее - накажем рублем. Будешь пассивно сидеть дома - поощрим какими-никакими деньгами. Излишне говорить, что такого рода модель «экономической резервации» инвалидов находится в вопиющем противоречии с декларированным в Конституции РФ социальным характером российского государства .
Применительно к инвалидам III группы трудоспособного возраста наибольший интерес представляют приведенные в таблице данные о численности лиц, получивших «нулевую» степень ОСТД, т.е. не имеющих абсолютно никаких ограничений в трудовом потенциале (что на понятийном уровне уже само по себе выглядит довольно абсурдно). Из 326 345 инвалидов III группы трудоспособного возраста, получивших этот статус после освидетельствования в 2006 году, 6392 человека (около 2%) были признаны бюро МСЭ полностью трудоспособными. Как отмечалось выше, имели место отдельные случаи, когда «нулевая» степень ОСТД устанавливалась даже инвалидам II группы трудоспособного возраста.
За этими, казалось бы, скромными относительными показателями скрывается, тем не менее, жизненная трагедия тысяч (а в масштабах страны - десятков тысяч) людей. Достаточно вспомнить, что в соответствии с действующим федеральным законодательством инвалид, не имеющий степени ОСТД, лишен права на получение пенсии по инвалидности (!) и получает лишь компенсационную выплату за отмену льгот (ЕДВ) в размере 518 рублей в месяц. В случае же предоставления инвалиду набора из трех социальных услуг стоимостью 477 рублей , эта сумма в 2006 году сокращалась до 41 рубля в месяц. Если учесть почти непреодолимые в нынешних условиях «статусные» трудности, с которыми «полностью трудоспособный» инвалид сталкивается в поиске работы и трудоустройстве, то становится совершенно очевидно, что инвалиды, не имеющие степени ОСТД, фактически обрекаются на физическое вымирание.
Недалеко ушли от этой ситуации и 319 431 инвалид III группы трудоспособного возраста (97,9% из 326 345 человек , получивших или подтвердивших в 2006 году эту группу инвалидности). Они были освидетельствованы как имеющие I степень ОСТД с назначением соответствующих ей размеров пенсии по инвалидности и ЕДВ. Сумма этих денежных выплат с апреля 2006 г. составляла 1438 рублей в месяц. С этой степенью ОСТД инвалиды III группы трудоспособного возраста, пользующиеся набором из трех социальных услуг и не сумевшие решить столь сложную для них проблему трудоустройства, вынуждены жить на 961 рубль в месяц.
Статистические данные, полученные из 32 регионов Российской Федерации по инвалидам в целом (всех возрастных категорий за исключением детей-инвалидов) с некоторыми вариациями повторяют нарисованную выше картину по инвалидам трудоспособного возраста и только усиливают выводы о тяжелых социальных последствиях применения в освидетельствовании показателя степени ОСТД .
В целом в зону статистической выборки ВОИ попали 1 016 978 инвалидов всех возрастных категорий, в том числе 78 100 инвалидов I группы, 511 161 инвалид II группы и 427 717 инвалидов III группы. Данные об их распределении по четырем степеням ОСТД представлены в таблице 2.
Мы видим, в частности, что доля инвалидов I , II и III групп, получивших III степень ОСТД, здесь во всех случаях несколько выше, чем у инвалидов трудоспособного возраста, и достигает 13,7% от числа всех получивших или подтвердивших инвалидность в учреждениях МСЭ в 2006 г. (против 9,3% по инвалидам трудоспособного возраста). Это значит, что в целом среди инвалидов всех возрастных групп уже каждый восьмой оказался лишенным права на труд. При этом вердикт о полной нетрудоспособности был вынесен 63 244 инвалидам II и III групп, то есть почти 7 процентам их общего числа, попавшего в статистическую выборку.
В то же время 11 615 человек (около 1,5%) из числа инвалидов, сохранивших за собой право на труд, получили более «низкую», чем их группа инвалидности, степень ОСТД. Такого рода «техническое передергивание» групп инвалидности и степени ОСТД учреждениями МСЭ нанесло этой части инвалидов весьма чувствительный удар по их и без того мизерным размерам пенсии и ЕДВ.
Таблица 2
Распределение инвалидов, прошедших освидетельствование МСЭ в 2006 году, по группам инвалидности и степени ОСТД (по сведениям, полученным подразделениями ВОИ от ряда главных и местных бюро МСЭ на территории 32 субъектов Российской Федерации)
|
Число инвалидов, получивших или подтвердивших после освидетельствования в 2006 г.:
|
Всего (человек) |
Из них получили степень ОСТД:
|
||
|
третью |
вторую |
первую |
||
|
I группу инвалидности |
78 100
|
76 054 97,38% |
1 876 2,40% |
170 0,22%
|
|
II группу инвалидности |
511 161
|
63 021 12,33% |
447 059 87,46% |
1026 0,20% |
|
III группу инвалидности |
427 717 |
223 0,05% |
656 0,15% |
418 350 97,81% |
|
ИТОГО |
1 016 978 |
139 298 13,70% |
449 591 44,21% |
419 546 41,25% |
Имели место случаи ( 170 в статистической выборке), когда инвалидам I группы устанавливалась I (!) степень ОСТД. В результате такой экспертной «классификации» сумма пенсии по инвалидности и ЕДВ этих инвалидов I группы была урезана более чем на 60% (с 3680 до 1438 рублей в месяц).
8 543 инвалида II и III групп ( около 1% общей численности инвалидов II и III групп, охваченных выборкой) получили «нулевую» степень ОСТД и были лишены права на получение пенсии по инвалидности как таковой. Их государственное денежное содержание ограничено теперь компенсацией за отмену льгот (ЕДВ) в размере 518 рублей в месяц. Нетрудно подсчитать, что общая «экономия» государства от отмены пенсии по инвалидности указанному числу инвалидов II и III групп, попавших в статистическую выборку ВОИ, составила в 2006 г. 94 816 тысяч рублей (исходя из размеров пенсии по инвалидности и ЕДВ, установленных с 1 апреля 2006 г.).
Более подробные расчеты показывают, что в результате применения учреждениями МСЭ к инвалидам всех трех групп технологии установления более «низкой», чем группа инвалидности, степени ОСТД, 11 615 инвалидов, охваченных выборкой ВОИ в 32 регионах Российской Федерации, недополучили в 2006 г. в виде пенсии и ЕДВ 142 254 тыс. рублей. При этом инвалиды I группы недосчитались 38 233 тыс. рублей, инвалиды II группы - 10 305 тыс. рублей и инвалиды III группы - 93 716 тыс. рублей.
Обобщая сказанное, можно утверждать, что использование механизма «привязки» степеней ОСТД к трем группам инвалидности дает возможность органам МСЭ манипулировать комбинациями из этих показателей и, благодаря этому, добиваться дискриминационного по своей сути отстранения инвалидов от сферы трудовой деятельности либо столь же дискриминационного сокращения размера их и без того крайне низких пенсий и компенсационных выплат за отмену льгот.
Завершая анализ полученных ВОИ цифровых статистических данных о распределении освидетельствованных в 2006 г. инвалидов по группам инвалидности и степени ОСТД, можно выделить из него некий «сухой остаток». В нем будет значиться, что практическое применение показателя степени ОСТД :
- лишило права на труд 96,6% инвалидов I группы и 11,0% инвалидов II группы трудоспособного возраста, полностью проигнорировав индивидуальные характеристики и особенности трудового потенциала каждого из инвалидов этих категорий и отобрав у них экономические стимулы к занятию трудовой деятельностью;
- «выставило» на рынок труда 3,4% инвалидов I группы, 89% инвалидов II группы и практически все 100% инвалидов III группы трудоспособного возраста, отняв у них тем самым от 41 до 61% базового размера пенсии и ежемесячных денежных выплат инвалида с III степенью ОСТД, но не предоставив им при этом никаких реальных возможностей для трудоустройства и получения трудового заработка;
- лишило 1% инвалидов II и III групп трудоспособного возраста права на получение пенсии по инвалидности как таковой, присвоив им «нулевую» степень ОСТД и «посадив» их на денежное пособие в размере 518 руб. в месяц;
- в результате манипуляций со «снижением» степени ОСТД по сравнению с группой инвалидности отняло в 2006 году из пенсий и ЕДВ у одних только попавших в статистическую выборку ВОИ 11 615 инвалидов трех групп всех возрастных категорий 142 254 тыс. рублей.
Экстраполяция приведенных выше выборочных статистических показателей на всю генеральную совокупность инвалидов Российской Федерации, прошедших медико-социальную экспертизу после 2004 г. (с момента начала действия соответствующих законодательных норм), многократно расширяет представление о реальных масштабах тяжелых социальных последствий для этой категории граждан от введения в практику показателя степени ОСТД .
Известно, что многими неангажированными аналитиками часто приводятся теоретические доводы о социальной несостоятельности, дегуманизированной сущности показателя степени ОСТД, порождающего, с одной стороны, эффект дезинтеграции инвалидов и резкого усиления негативного социально-психологического давления на них, а с другой - эффект их массового обнищания и механического «выброса» на неадаптированный, не принимающий их рынок труда. По итогам мониторинга ВОИ, проведенного в I полугодии 2007 года, эти доводы получили свое конкретное и убедительное статистическое подтверждение.
В свете изложенного незамедлительный законодательный отказ от критерия степени ОСТД и возвращение к показателю групп инвалидности (как единственному основанию для предоставления социальных гарантий инвалидам во всех сферах их жизнедеятельности ) является, несомненно, одним из наиболее острых и актуальных пунктов социальной повестки дня современной России.
1.4. Практика переосвидетельствования комиссиями МСЭ группы инвалидности и степени ОСТД гражданам с бессрочной инвалидностью, установленной до 1 января 2004 г.
Данные мониторинга ВОИ по состоянию на 1 июня 2007 г. свидетельствуют о том, что запущенный правовыми нововведениями процесс освидетельствования граждан органами МСЭ на степень ОСТД повлек за собой тяжелые социальные последствия для инвалидов не только на вполне «законных основаниях». В ряде случаев этот процесс вышел за рамки установленных законом норм и привел к нарушению прав вполне определенной категории инвалидов. Речь в данном случае идет о гражданах, которым до 1 января 2004 г., то есть до введения в правовой оборот показателя степени ОСТД и измененных правил признания лица инвалидом, была установлена группа инвалидности без указания срока переосвидетельствования (бессрочная группа инвалидности).
В соответствии с переходными нормами нового пенсионного законодательства и 122-го закона эта категория инвалидов была освобождена от необходимости переосвидетельствования группы инвалидности и установления степени ОСТД по новым правилам. Для целей пенсионного обеспечения и ежемесячных денежных выплат к лицам, имеющим I, II и III «бессрочные» группы инвалидности, установленные до 1 января 2004 года, автоматически, без проведения дополнительного освидетельствования применяется ограничение способности к трудовой деятельности соответственно III, II и I степени.
Для инвалидов этой категории, не желающих добровольно пересмотреть свою группу инвалидности и «приписанную» им по закону степень ОСТД, единственным поводом для обращения в бюро МСЭ может быть только стремление получить индивидуальную программу реабилитации (ИПР). Она, как известно, открывает инвалиду доступ к таким видам реабилитационной помощи, как восстановительная терапия, санаторно-курортное лечение, получение технических средств реабилитации медицинского, бытового и профессионально-трудового назначения, медико-социальный патронаж семьи, протезно-ортопедическая помощь, профессиональное обучение, содействие в трудоустройстве, социально-психологическая и юридическая помощь, адаптационное обучение бытовым навыкам и т.д.
При этом желание получить ИПР инвалидом рассматриваемой категории должно сопровождаться подачей в бюро МСЭ заявления вполне определенного, строго целевого содержания. В нем должна содержаться просьба инвалида о разработке ИПР без переосвидетельствования бессрочно установленной группы инвалидности и присвоенной ему по закону степени ОСТД . В этом случае комиссия МСЭ обязана составить только ИПР инвалида, внеся в нее установленную ему до 2004 г. бессрочную группу инвалидности и трудовые рекомендации (противопоказания), записанные тогда же в Справке МСЭК (ВТЭК).
Однако, пользуясь незнанием инвалидами этой категории указанных выше нормативно-правовых «тонкостей», специалисты МСЭ на местах в целом ряде случаев незаконно использовали механизм ИПР для «ревизии» социального статуса инвалидов и параллельно с разработкой ИПР осуществляли переосвидетельствование их группы инвалидности, а чаще всего - степени ОСТД. При этом инвалиды, получившие бессрочную группу инвалидности до 1 января 2004 г., нередко либо наделялись менее «затратной» для государства степенью ОСТД ( I вместо II , II вместо III ), либо на основании экспертного «утверждения» присвоенной им по закону III степени ОСТД получали статус «тотально нетрудоспособных». В последнем случае они лишались ранее имевшихся у них показаний (рекомендаций) к определенным видам трудовой деятельности.
Практика такого рода «принудительного» переосвидетельствования комиссиями МСЭ граждан с бессрочно установленной (до 2004 г.) инвалидностью при составлении их ИПР стабильно фиксировалась на этапах мониторинга ВОИ в течение 2005 и 2006 гг. Она касалась преимущественно инвалидов II и III групп инвалидности и носила тогда, судя по информации с мест, весьма распространенный характер. В июле 2005 г. на наличие такой практики указали 64% (23 из 36) региональных организаций ВОИ, попавших в зону обследования. Есть основания полагать, что в течение 2005 - 2006 гг. основная часть граждан с бессрочно установленной (до 2004 г.) группой инвалидности, обратившихся в бюро МСЭ за разработкой ИПР, вопреки переходным нормам законодательства была переосвидетельствована экспертными комиссиями на степень ОСТД. Для многих из них это обернулось либо потерей в размере пенсионного содержания, либо утратой перспективы к трудоустройству. Строго говоря, в том случае, если в заявлении пострадавших таким образом инвалидов содержалась четко сформулированная просьба исключительно о разработке ИПР (без просьбы о переосвидетельствовании группы инвалидности и степени ОСТД ), у них есть основания для того, чтобы оспорить принятое МСЭ решение в судебном порядке.
Об определенном сокращении с тех пор масштабов использования механизма ИПР для переосвидетельствования инвалидов с бессрочно установленной (до 2004 г.) группой инвалидности можно судить по данным на 1 июня 2007 г., полученным от 37 региональных подразделений ВОИ . Тем не менее, и на эту дату 24% (9 из 37) региональных организаций ВОИ, попавших в зону мониторинга, отметили, что на их территории случаи «произвольного» переосвидетельствования группы инвалидности и степени ОСТД при составлении ИПР инвалидам рассматриваемой категории стали общепринятой практикой (республики Алтай и Саха (Якутия), Мурманская и Тюменская области) либо носили распространенный характер (Алтайский и Приморский края, Калининградская, Свердловская и Тверская области) .
В Тюменской области лечебно-профилактические учреждения, продолжая пользоваться слабой правовой осведомленностью инвалидов рассматриваемой категории, рекомендуют им при разработке ИПР пройти освидетельствование на группу инвалидности. Однако в соответствии с пунктом 8 «Правил признания лица инвалидом» одновременно с освидетельствованием группы инвалидности производится установление степени ОСТД, которое может вызвать отнюдь не формальные, а ухудшающие перемены в социальном статусе инвалидов. Алтайская краевая и та же Тюменская областная организации ВОИ сообщают, что в таких случаях лицам с бессрочной группой инвалидности, как правило, устанавливается более низкая, чем была до этого, степень ОСТД. В республике Якутия (Саха) практика «автоматического» переосвидетельствования граждан с продолжительной бессрочной группой инвалидности, обратившихся в бюро МСЭ за разработкой ИПР, имеет место в г. Якутске, Верхнеколымском, Момском, Хангаласском, Таттинском улусах республики. В аналогичном режиме зачастую осуществляется переосвидетельствование граждан с давно установленной бессрочной группой инвалидности в Калининградской области и Кимрском районе Тверской области .
Об отсутствии или крайне редко встречающихся случаях переосвидетельствования группы инвалидности и степени ОСТД без соответствующего заявления со стороны инвалидов - «бессрочников» по состоянию на 1 июня 2007 г. сообщили 76% (28 из 37) региональных подразделений ВОИ, попавших в зону мониторинга. В число этих территорий входили республики Дагестан, Кабардино-Балкария, Калмыкия, Карелия, Коми и Чувашия, Архангельская, Владимирская, Волгоградская, Вологодская, Воронежская, Ивановская, Калужская Кемеровская, Курская, Ленинградская, Новгородская, Оренбургская, Пензенская, Псковская, Ростовская, Самарская, Саратовская, Смоленская, Тамбовская, Тверская, Ульяновская, Челябинская и Ярославская области.
Архангельская и Владимирская областные организации ВОИ отмечают, в частности, что при подаче заявления на разработку ИПР гражданами, имеющими давно установленную бессрочную группу инвалидности, вопрос о группе инвалидности и степени ОСТД в бюро МСЭ в принципе не рассматривается. Составляется только индивидуальная программа реабилитации инвалида. При этом он в обязательном порядке проходит медико-социальную экспертизу с целью определения нуждаемости в конкретных видах ТСР и реабилитационных мероприятиях, их объема и сроков реализации. Случаев изменения группы инвалидности и степени ОСТД «не в пользу» граждан с бессрочной группой инвалидности в этих регионах за последнее время не зафиксировано .
Однако, несмотря на определенное сокращение масштабов использования комиссиями МСЭ процедуры разработки ИПР для пересмотра группы инвалидности и степени ОСТД граждан с бессрочно установленной группой инвалидности, механизм этот продолжает работать. Он оказывает крайне негативное влияние на поведенческие установки, а в результате - и на условия жизни инвалидов данной категории, не пришедших в бюро МСЭ за получением ИПР. Опасаясь потерять в результате обращения в экспертную комиссию часть пенсии либо право на трудовую деятельность, эти инвалиды вынуждены выбирать «третье из зол» - отказ от тех видов медицинской помощи, услуг и технических средств реабилитации, которые могли быть предписаны им в ИПР.
Раздел II . Проблемы инвалидов, связанные с получением технических средств реабилитации и протезно-ортопедических изделий
2.1. Сложность процедуры получения в бюро МСЭ индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалидами, нуждающимися в технических средствах реабилитации (ТСР) и протезно-ортопедических изделиях
С учетом роли ИПР в обеспечении жизнедеятельности инвалидов важное значение для них приобретает сама подготовительная процедура и порядок составления программы специалистами МСЭ. В первую очередь это касается инвалидов, функциональные нарушения у которых требуют для своей компенсации использования технических средств реабилитации (ТСР) и протезно-ортопедических изделий (ПОИ). Именно для этой категории инвалидов, в которую входят и инвалиды-колясочники, критерий трудоемкости получения ИПР в органах МСЭ выходит на первый план.
В соответствии с пунктом 35 «Правил признания лица инвалидом» составление ИПР является составной частью процедуры признания гражданина инвалидом. Поэтому процедура «доступа» инвалида к разработке ИПР полностью совпадает с порядком подготовки и прохождения освидетельствования его инвалидности. Она точно так же предусматривает длинную цепь достаточно трудоемких для инвалида операций : сдачу целого комплекса анализов ; последовательный осмотр (по направлению врача-терапевта) четырьмя - пятью врачами ЛПУ специализированного профиля (хирург, невропатолог, уролог и т.д.), который в условиях кадрового дефицита последних может занимать не одну неделю, а то и не один месяц ; оформление в ЛПУ посыльного листа в бюро МСЭ с фиксацией в нем предварительных оснований для составления ИПР ; постановка в очередь на освидетельствование МСЭ, которая далеко не всегда «умещается» в предусмотренный нормативом срок (один месяц) ; само освидетельствование с участием комплексной бригады экспертов МСЭ ; наконец, внесение врачом-реабилитологом в ИПР рекомендаций по обеспечению инвалида необходимыми ему видами ТСР и ПОИ. Острая нехватка в составе комиссий МСЭ врачей-реабилитологов, на которых, как известно, не распространилось избирательное повышение зарплаты медицинским работникам, дополнительно усложняет процедуру составления ИПР. Тверская областная организация ВОИ сообщает, что врачами-реабилитологами в регионе укомплектованы лишь 40% комиссий МСЭ. В результате сложения всех перечисленных выше факторов процесс получения ИПР инвалидом может растягиваться на несколько месяцев.
При первичном освидетельствовании инвалида, нуждающегося в определенных видах ТСР и ПОИ, эта весьма громоздкая и трудоемкая процедура еще имеет под собой определенные основания. Однако необходимость ее постоянного прохождения для повторного получения рекомендаций по разделам ИПР «Технические средства реабилитации» и «Протезно-ортопедическая помощь» выглядит уже как чисто бюрократическое изобретение чиновниками от здравоохранения. Зачем, спрашивается, проходить через многотрудную процедуру сдачи анализов и поэтапного осмотра врачей-специалистов, а затем и бригады специалистов МСЭ инвалиду, который нуждается в замене элементарной опорной трости для ходьбы? Раньше для этого было вполне достаточно оформленных соответствующим образом рекомендаций лечащего врача.
Что касается протезно-ортопедических изделий , то процедура повторного оформления инвалидом права на их получение имеет по сравнению с приведенной выше схемой целый ряд дополнительных (!) «регламентных» подробностей. В целом по инструкции она должна выглядеть следующим образом : 1) получение в лечебно-профилактическом учреждении посыльного листа по форме № 088/у для визита в медико-техническую комиссию (МТК) на протезно-ортопедическом предприятии; 2) получение в МТК на предприятии предварительного талона для составления ИПР с рекомендациями по протезированию; 3) прохождение по описанной выше многозвенной процедуре бюро МСЭ для внесения в ИПР показаний на протезирование; 4) заполнение с ИПР на руках в отделении Фонда социального страхования заявления о нуждаемости в протезно-ортопедических изделиях; 5) получение в отделении ФСС направления в отобранное по конкурсу протезно-ортопедическое предприятие для осуществления рекомендованного заказа.
Возникает вопрос : в состоянии ли пройти через эту «упорядочивающую» процедуру инвалид I группы «со стажем», нуждающийся в комплексном протезировании, и может ли он расценивать ее иначе, чем откровенное чиновничье издевательство над собой, а заодно и над здравым смыслом? Ведь он еще не забыл, как совсем недавно для повторного заказа протезно-ортопедических изделий достаточно было пройти в разовом порядке процедуру оформления необходимых документов во врачебно-технической комиссии на самом предприятии-изготовителе. Комментируя эту достаточно типичную ситуацию, сохраняющуюся и к концу I полугодия 2007 г., Приморская краевая организация ВОИ подчеркивает, что «м ногие инвалиды не в состоянии выполнить все требования при решении данного вопроса и вынуждены отказываться от получения технических средств реабилитации или протезно-ортопедических изделий».
По данным, полученным ВОИ на предыдущих этапах мониторинга (апрель 2005 г., июль 2006 г.), крайне неблагоприятная для инвалидов ситуация с порядком оформления права на получение ТСР и ПОИ усугублялась еще и тем, что инстанции, которые необходимо для этого пройти, были труднодоступны для инвалидов. Это связано либо с наличием в них архитектурных барьеров (расположение организаций на высоких этажах зданий, отсутствие пандусов), либо с их чрезмерной территориальной удаленностью (размещенные в райцентрах бюро МСЭ, межрайонные отделения ФСС). В особенно трудное положение при оформлении права на получение ТСР и ПОИ поставлены инвалиды, проживающие в отдаленных сельских районах.
О предельном недовольстве и возмущении инвалидов инструктивно установленным порядком оформления их права на получение ТСР и ПОИ в рамках мониторинга 2005 - 2006 гг. сообщали практически все региональные организации ВОИ, попавшие в зону обследования.
Сталкиваясь на практике с процедурой, предложенной «нормотворцами» Минздравсоцразвития РФ, и видя ее функциональную несостоятельность, некоторые (более чувствительные к проблемам инвалидов) региональные отделения ФСС и бюро МСЭ пошли на ее существенное упрощение. Они, по сути, отделили процесс повторного внесения в ИПР рекомендаций на получение ТСР и ПОИ от процедуры освидетельствования группы инвалидности и степени ОСТД гражданина комиссией МСЭ.
На основе совместного решения руководства отделений ФСС, протезно-ортопедических предприятий и региональных бюро МСЭ такая схема была внедрена, в частности, в республиках Бурятии и Карелии Амурской, Владимирской, Воронежской, Мурманской и Орловской областях. В этих регионах инвалиды, нуждающиеся в повторном протезировании, оперативно (в режиме компактной, разовой процедуры) проходили на предприятии-изготовителе медико-техническую комиссию, тут же получали от врача-реабилитолога МСЭ заполненную ИПР, а от представителя регионального отделения ФСС - направление на заказ ПОИ и получение других видов ТСР (кресел-колясок, костылей, тростей и т.п .). Этот же порядок распространялся на ремонт протезно-ортопедических изделий. Амурская областная организация ВОИ в июле 2006 г. отмечала, что с целью повышения качества и степени конкретизации рекомендаций на получение инвалидами необходимых ТСР достигнуто соглашение об участии представителя ФСС в заседании бюро МСЭ и при первоначальном освидетельствовании граждан.
По данным, полученным из региональных подразделений ВОИ, в течение 2005 - 2006 гг. на местах имелись и другие локальные примеры упрощения федеральных «правил» доступа инвалидов к техническим средствам реабилитации. Например, в г. Сыктывкар республики Коми для получения инвалидами слуховых аппаратов и памперсов достаточно было, не проходя через «чистилище» МСЭ, оформить соответствующую справку во врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения.
Казалось бы, Минздравсоцразвития РФ должен был обобщить этот позитивный опыт работы на местах, кардинально облегчающий процедуру оформления и реализации инвалидами права на получение ТСР и ПОИ, и направить в регионы соответствующие инструктивно-методические указания. Как нам представляется, вполне правомерным, логичным и в то же время самым удобным для инвалидов вариантом повторного внесения в ИПР рекомендаций на получение уже используемых ими видов ТСР и ПОИ была бы передача этой функции врачебной комиссии (ВК) лечебно-профилактического учреждения, имеющей в своем составе врача-реабилитолога, либо медико-технической комиссии (МТК) предприятия, изготовляющего протезно-ортопедические изделия .
В том случае, если инвалид считает, что ему нужны и другие виды ТСР, кроме уже внесенных в его ИПР, он, очевидно, может подать соответствующее заявление в бюро МСЭ для составления новой, экспертно уточненной программы его реабилитации.
Однако по состоянию на 1 июня 2007 г. ничего подобного не было сделано. Дело ограничилось лишь некоторым уточнением показаний к обеспечению инвалидов по слуху сурдотехническими средствами, а детей-инвалидов - абсорбирующим бельем. Они содержатся в разработанных в 2006 г. Федеральным бюро МСЭ «Методических рекомендациях по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, ТСР и услуг, предоставляемых инвалиду».
Зато Минздравсоцразвития косвенным образом еще больше усложнил доступ инвалидов к получению ИПР в органах МСЭ. Приказом от 09.01.2007 №3 «О внесении изменений в порядок медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение» министерство установило, что справка для получения инвалидом путевки в санаторий выдается по заключению ВКК лечебно-профилактического учреждения только при наличии соответствующих рекомендаций в его ИПР . Раньше для этого было достаточно заключения ВКК ЛПУ. Резко увеличив таким образом общий поток инвалидов, нуждающихся в составлении ИПР, федеральное министерство тем самым удлинило срок вынужденного ожидания ее разработки и инвалидам, пользующимся техническими средствами реабилитации и протезно-ортопедическими изделиями. На этот факт указали, в частности, Владимирская и Ростовская областные организации ВОИ.
Данные мониторинга ВОИ по состоянию на 1 июля 2007 г. свидетельствуют о том, что отсутствие диктуемых жизнью изменений в нормативно установленном порядке повторного оформления прав на получение ТСР и ПОИ привело в подавляющем большинстве случаев к фактической консервации на местах этой крайне мучительной для инвалидов процедуры. На то, что механизм повторного получения ИПР в части обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и протезно-ортопедическими изделиями по сравнению с 2006 г. не претерпел никаких изменений к лучшему, указали более 75% региональных организаций ВОИ, попавших в зону мониторинга. В число этих территорий вошли Краснодарский, Пермский и Приморский края, Архангельская, Калининградская, Липецкая, Оренбургская, Ростовская, Саратовская, Тверская, Тюменская области и целый ряд других регионов Российской Федерации.
2.2. Нарушение на местах норм, связанных со сроком действия ИПР по обеспечению инвалидов ТСР и протезно-ортопедическими изделиями
Важное практическое значение для инвалидов, нуждающихся в технических средствах реабилитации и протезно-ортопедических изделиях, имеет не только процедура составления ИПР как таковая, но и тот период, в течение которого эта программа сохраняет свою юридическую силу, не требуя от инвалида весьма непростого переоформления и обновления в органах МСЭ.
Как известно, механизм обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и протезно-ортопедическими изделиями (ПОИ) регулируется Правилами, утвержденными постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2005 г. № 877. В соответствии с пунктом 8 этих Правил, замена ТСР и протезно-ортопедических изделий (ПОИ) осуществляется по решению отделения Фонда социального страхования РФ по истечении установленного срока пользования ими, либо при невозможности осуществления их ремонта, либо при внесении учреждением МСЭ в ИПР инвалида изменений , касающихся необходимости их досрочной замены.
Из приведенной нормы вытекают два важных для инвалидов практических следствия :
1) Зафиксированное в ИПР право инвалида на получение нужных ему видов ТСР и ПОИ не ограничено никакими другими временн ы ми рамками, кроме установленного комиссией МСЭ планового срока переосвидетельствования его инвалидности. До истечения этого срока Фонд социального страхования обязан безоговорочно, без каких-либо дополнительных условий обеспечивать инвалидов рекомендованными им в ИПР техническими средствами реабилитации;
2) По истечении установленного срока пользования конкретными видами ТСР и ПОИ гражданам, имеющим группу инвалидности без указания срока переосвидетельствования (бессрочную группу инвалидности), а, значит, нуждающимся в постоянном (пожизненном) пользовании этими изделиями, Фонд социального страхования должен осуществлять их замену в «автоматическом режиме» - без предварительного направления инвалидов в бюро МСЭ для «обновления» соответствующих разделов ИПР.
Однако, как показывают данные мониторинга ВОИ, на практике инвалиды нередко сталкиваются с двумя ситуациями, нарушающими приведенные нормативные установления.
Во-первых, имеют место случаи, когда инвалиды, не получив рекомендованные им в программе реабилитации ТСР и ПОИ в минувшем календарном году, вынуждены подтверждать в органах МСЭ свое право на их получение в году наступившем, хотя срок планового переосвидетельствования инвалидности еще не наступил.
Во-вторых, относительно широкое распространение на местах получила практика, когда инвалиды, имеющие бессрочную группу инвалидности и нуждающиеся в постоянном пользовании определенными видами ТСР и ПОИ, должны с той или иной периодичностью обращаться в бюро МСЭ для подтверждения в ИПР своего (по существу, пожизненного) права на их получение.
Что касается первой ситуации, то из 39 региональных подразделений ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, 9 организаций (23%) указали на то, что в их регионах практика повторного подтверждения в бюро МСЭ права на получение ТСР и ПОИ (при неполучении их по тем или иным причинам в истекшем году) стала общепринятым правилом. Еще 7 региональных организаций ВОИ (18%) сослались на часто встречающиеся случаи ограничения срока действия ИПР по разделам «Технические средства реабилитации» и «Протезно-ортопедическая помощь» текущим календарным годом. В первую группу регионов попали республика Дагестан, Алтайский край, Калужская, Кемеровская, Курская, Оренбургская, Свердловская, Тюменская и Ульяновская области, во вторую - республики Алтай, Кабардино-Балкария, Саха (Якутия), Приморский край, Волгоградская, Ивановская и Тамбовская области.
Применение указанного «правила» приводило подчас к появлению совершенно абсурдных ситуаций. Например, п олучив ИПР с соответствующими показаниями по ТСР и ПОИ в декабре минувшего года, инвалид должен был начинать многотрудный цикл их «обновления» в своей программе реабилитации в январе года наступившего. При этом фактический срок действия ИПР по разделам ТСР и ПОИ оказывался равным всего лишь двум - трем неделям. Более нелепую с точки зрения здравого смысла ситуацию трудно представить.
Судя по информации, полученной ВОИ в процессе мониторинга, по существу противозаконная практика ограничения срока действия ИПР календарным годом (при неполучении инвалидом необходимых ему видов ТСР и ПОИ) инициируется некоторыми отделениями Фонда социального страхования РФ. В качестве довода представители ФСС приводят то, что программа деятельности Фонда по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации ограничена финансовым годом, который завершается в декабре месяце. Отсюда, якобы, и срок действия ИПР в части технических средств реабилитации и протезно-ортопедических изделий ограничен текущим календарным годом.
Однако, не говоря уже о правовой стороне дела, трудно найти какую-либо логическую связь между истечением финансового года и необходимостью «отменять» ИПР, полученную инвалидом в том же году. Здесь напрашивается совсем иной вариант действий : с открытием нового финансирования необходимо продолжить выполнение еще нереализованных рекомендаций в ИПР, действительных до срока очередного освидетельствования, установленного инвалиду органами МСЭ.
Во всей этой искусственно создаваемой для инвалидов проблеме нельзя усмотреть ничего, кроме сугубо ведомственного «интереса» некоторых отделений ФСС РФ и стоящих за ними структур. Объявляя «недействительной» ИПР, составленную в ушедшем году, толкая инвалидов на новое трудоемкое и продолжительное по срокам освидетельствование МСЭ, они, очевидно, рассчитывают на сокращение потока заявлений инвалидов на получение ТСР и соответствующую «оптимизацию» потока государственных средств, поступающих в отделения Фонда. Инвалиды же в этой ситуации оказываются дважды пострадавшими. Не приобретя нужного им ТСР в истекшем году и приложив большие усилия для оформления «обновленной» ИПР, они не получают никаких гарантий в том, что это техническое средство будет им предоставлено и до конца пришедшего на смену финансового года.
Вместе с тем 59% (23 из 39) организаций ВОИ, участвовавших в обследовании, сослались на то, что, по итогам 2006 г , в их регионах рассмотренные выше случаи ограничения срока действия ИПР текущим календарным годом вообще не отмечены или встречались крайне редко. В число этих территорий вошли, в частности, республики Калмыкия, Карелия и Чувашия, Амурская, Архангельская, Владимирская, Вологодская, Воронежская, Калининградская, Курганская, Ленинградская, Липецкая, Мурманская, Новгородская, Пензенская, Псковская, Ростовская Саратовская, Самарская, Смоленская, Тверская, Челябинская и Ярославская области. Во всех перечисленных регионах при неполучении инвалидом рекомендованного ему в ИПР технического средства реабилитации в текущем году срок действия программы, как правило, автоматически пролонгируется отделением Фонда социального страхования РФ на следующий год. Лишь в единичных случаях, связанных с получением кресел-колясок с электроприводом и активного типа по очереди 2005 г. , отделениями ФСС в некоторых из перечисленных регионов (Владимирская область) инвалидам в начале 2007 г. было предложено обновить соответствующий раздел ИПР.
2.3. Практика направления на повторное составление ИПР инвалидов, нуждающихся в постоянном пользовании ТСР и протезно-ортопедическими изделиями
Как уже отмечалось выше, еще одной проблемой, связанной с несоблюдением буквы нормативно установленных Правил обеспечения инвалидов ТСР и ПОИ, стало направление граждан, имеющих бессрочную группу инвалидности и нуждающихся в постоянном пользовании этими средствами и изделиями, на повторное заполнение в органах МСЭ соответствующих разделов их ИПР. Тем самым на практике отрицается пожизненно установленное право этой категории инвалидов на обеспечение соответствующими видами ТСР и ПОИ. Оно зафиксировано в самом характере их инвалидности: бессрочная, то есть пожизненно установленная группа инвалидности с необратимым нарушением вполне определенных жизнедеятельных функций организма. Соответствующие виды ТСР и ПОИ как раз и призваны хотя бы отчасти компенсировать эти навсегда утраченные функции. Однако отмеченная практика превращает пожизненное право инвалида на получение этих средств и изделий в сугубо временное право, требующее подтверждения и продления по истечении нормативно установленного срока пользования ими.
Исходя из данных мониторинга ВОИ, чаще всего практику незаконного направления инвалидов рассматриваемой категории в органы МСЭ для подтверждения права на получение ТСР и ПОИ региональные подразделения ВОИ связывают опять-таки с позицией, занятой некоторыми отделениями Фонда социального страхования РФ . Их довод в пользу регулярного обновления ИПР граждан с бессрочно установленной группой инвалидности заключается в том, что ТСР и ПОИ поступательно пополняются более совершенными в техническом отношении моделями, модификациями, марками и разновидностями. Именно они-то и могут понадобиться инвалиду. На данное обоснование ФСС, в частности, акцентированно указывает Владимирская областная организация ВОИ. При этом отделения Фонда занимают абсолютно бескомпромиссную позицию. Максимум, чего удается добиться инвалидам, так это заочное оформление их ИПР в экспертных комиссиях по ходатайству организаций ВОИ.
Однако приведенный аргумент представителей ФСС выглядит не менее странно, чем их позиция с ограничением срока действия ИПР текущим финансовым годом. Ведь комиссия МСЭ по логике вещей может и должна определять в ИПР потребность инвалида не в марках и разновидностях ТСР и ПОИ, а в их функциональных видах (например, комнатная кресло-коляска с ручным приводом, противопролежневая подушка, опорная трость, приспособления для захвата предметов, замковый ортез с поясом, ортопедическая обувь с супинатором и т.п.) . Рекомендации же инвалиду, связанные с изменяющимися техническими характеристиками и моделями необходимых ему видов ТСР и ПОИ, - должны входить в сферу компетенции не службы МСЭ, а медико-технической комиссии на предприятии, предоставляющем эти технические средства и изделия конкретному инвалиду. И для получения таких рекомендаций совсем не требуется освидетельствования МСЭ и обновления соответствующих разделов ИПР инвалида. Постоянный представитель ФСС на предприятии-исполнителе (изготовителе), мог бы после этого тут же выдать инвалиду направление на приобретение (изготовление) оптимальной для него разновидности ТСР или ПОИ. Такая же оперативно работающая схема могла бы действовать и при необходимости экстренного ремонта вышедшего из строя технического средства реабилитации или протезно-ортопедического изделия.
Однако информация, полученная с мест по состоянию на 1 июня 2007 г., указывает на то, что практика регулярного обновления ИПР инвалидов, нуждающихся в постоянном пользовании конкретными видами ТСР и ПОИ, связана не только с приведенной выше позицией отделений ФСС. Она объясняется еще и тем, что сами комиссии МСЭ очень часто не устанавливают гражданам, нуждающимся по факту в постоянном (пожизненном) пользовании определенными видами ТСР и ПОИ, бессрочную группу инвалидности. Именно она юридически утверждает их право на получение этих средств и изделий без обязательных повторных освидетельствований и «обновлений» ИПР по соответствующим ее разделам . Тем самым бюро МСЭ, видимо, резервируют за собой возможность проведения очередных освидетельствований инвалидов этой категории для «уточнения» их группы инвалидности и степени ОСТД.
В результате инвалиды, нуждающихся в постоянном пользовании определенными видами ТСР и ПОИ, но не получившие бессрочную группу инвалидности, вынуждены с периодичностью в один или два года (в зависимости от группы инвалидности) проходить очередное освидетельствование МСЭ с повторным внесением рекомендаций в соответствующие разделы ИПР.
Если обобщить региональную практику направления на «обновление» ИПР инвалидов, нуждающихся в постоянном пользовании необходимыми им видами ТСР и ПОИ, по обоим отмеченным выше основаниям, то по состоянию на 1 июня 2007 г. вырисовывается следующая картина.
15 из 41 (37%) организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, указали на то, что в их регионах необходимость регулярного подтверждения инвалидами, нуждающимися в постоянном пользовании конкретными видами ТСР и ПОИ, своего права на их получение стала общепринятой практикой. Еще 11 организаций (27%) отметили, что в их субъектах Федерации такого рода практика встречается с большей или меньшей частотой. В первую группу регионов вошли республики Алтай, Дагестан, Карелия и Коми, Владимирская, Калужская, Кемеровская, Курская, Мурманская, Нижегородская, Оренбургская, Свердловская, Челябинская и Тюменская области, во вторую - республики Кабардино-Балкария и Саха (Якутия), Приморский край, Архангельская, Калининградская, Курганская, Липецкая, Новгородская, Ростовская, Тамбовская, Тверская и Ульяновская области.
Курганская и Новгородская областные организация ВОИ указывают на часто встречающиеся случаи вынужденного прохождения МСЭ инвалидами этой категории после истечения срока пользования техническими средствами реабилитации. Челябинская областная организация ВОИ отмечает, что инвалиды с ампутированными конечностями вынуждены регулярно подтверждать в ИПР свое право на получение протезов, поскольку врачи говорят о «возможности изменения нарушенных функций». Карельская республиканская организация ВОИ подчеркивает, что повторное прохождение МСЭ является обязательным условием следующего получения инвалидом ТСР, в которых он постоянно нуждается. На наличие аналогичной практики применительно к получению протезов, ортопедических аппаратов, обуви, кресел-колясок и других технических средств реабилитации в г. Якутске, Чурапчинском, Жиганском, Таттинском, Олекминском улусах (районах) республики ссылается Якутская республиканская организация ВОИ.
И лишь 39% (16 из 41) региональных подразделений ВОИ, заполнивших соответствующий пункт опросного листа, отметили, что по состоянию на 1 июня 2007 г., в их субъектах Федерации инвалиды, нуждающиеся в постоянном пользовании определенными видами ТСР и ПОИ, не сталкивались с необходимостью повторного получения показаний в ИПР на их получение. В число этих территорий входили республики Калмыкия и Чувашия, Алтайский край, Амурская, Волгоградская, Вологодская, Воронежская, Ивановская, Ленинградская, Пензенская, Псковская, Самарская, Саратовская, Смоленская, Челябинская и Ярославская области. Алтайская краевая организация ВОИ подчеркнула, в частности, что на территории края инвалидам, нуждающимся в постоянном (пожизненном) пользовании протезно- ортопедическими изделиями, соответствующий раздел ИПР заполняется бессрочно.
2.4. Кризис федеральной программы обеспечения инвалидов ТСР и протезно-ортопедическими изделиями
По состоянию на 1 июня 2007 г. был проведен третий этап мониторинга ВОИ, связанный с непосредственным обеспечением инвалидов техническими средствами реабилитации и протезно-ортопедическими изделиями. Он подтвердил ранее наметившуюся тенденцию к поступательному ухудшению ситуации в этой крайне важной для инвалидов сфере жизнедеятельности.
41% (в 18 из 44) региональных организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, указал на возросшие по сравнению с 2006 г . проблемы с получением инвалидами необходимых им видов ТСР и ПОИ. Это, в частности, коснулось таких территорий, как республика Алтай, Дагестан, Калмыкия, Саха (Якутия), Хакасия, Чувашия, Алтайский и Краснодарский края, Брянская, Владимирская, Ивановская, Калужская, Кемеровская, Мурманская, Псковская, Саратовская, Смоленская и Ульяновская области.
Еще 55% (24 из 44) региональных подразделений ВОИ, попавших в зону опроса, констатировали сохранение на прежнем уровне сложившихся ранее негативных особенностей в обеспечении инвалидов техническими средствами реабилитации и протезно-ортопедическими изделиями. В число этих субъектов Федерации вошли республики Кабардино-Балкария, Калмыкия и Коми, Пермский и Приморский края, Амурская, Архангельская, Волгоградская, Вологодская, Воронежская, Калининградская, Курская, Ленинградская, Липецкая , Нижегородская, Оренбургская, Пензенская, Ростовская, Самарская, Свердловская, Тамбовская, Тверская, Тюменская, Челябинская и Ярославская области.
По состоянию на 1 июня 2007 г. лишь две региональные организации ВОИ (Карельская республиканская и Новгородская областная) указали на определенное улучшение ситуации с обеспечением инвалидов ТСР и ПОИ в их регионах по сравнению с 2006 г., сославшись при этом на некоторое увеличение объема целевых федеральных ассигнований в отделения ФСС их территорий.
Основной причиной усиления или сохранения крайне неблагоприятной ситуации с получением инвалидами ТСР и ПОИ является растущая несбалансированность объема потребности инвалидов в этих средствах и изделиях с объемом ресурсов, выделяемых из федерального бюджета на ее удовлетворение . Об этом свидетельствуют объективные данные соответствующих тематических отчетов Счетной палаты РФ. Из них видно, что в 2005 г. заявленная ФСС потребность в денежных средствах на обеспечение инвалидов ТСР и ПОИ покрывалась федеральными ассигнованиями лишь на 68,1%. Недостающая до удовлетворения заявленной ФСС потребности инвалидов в ТСР и ПОИ сумма составила в том году 2 176 млн. руб. Исходя же из запланированных параметров ассигнований на эти цели из федерального бюджета 2007 г. показатель финансового покрытия потребности инвалидов в ТСР и ПОИ, заявленной ФСС на этот год, сократится до 62,7%. Разница между заявленной и обеспеченной денежными ресурсами потребностью инвалидов в ТСР И ПОИ в 2007 г. составит уже не 2.2 млрд. руб., а 3.4 млрд. руб.
Происходивший в последние три года рост бюджетных ассигнований по статье «Обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации, включая изготовление и ремонт протезно-ортопедических изделий» (2005 г. - 4,7 млрд. руб., 2006 г. - 5,1 млрд. руб., 2007 г - 6,4 млрд. руб.) был явно недостаточным и не смог остановить рост указанного выше разрыва . По данным той же Счетной палаты, в результате растущего недофинансирования процесса обеспечения инвалидов ТСР и ПОИ в 2006 г. не были удовлетворены заявки 63 региональных отделений ФСС. Если в 2005 г. нереализованными остались 329 тысяч заявок инвалидов на получение ТСР и ПОИ, то в 2006 г. число нереализованных заявок возросло до 678 тысяч.
Приведенная выше информация находит свое подтверждение и конкретизацию в данных мониторинга ВОИ по состоянию на 1 июня 2007 г.. На возросшее число случаев неудовлетворения в 2006 г. заявок инвалидов на получение ТСР и ПОИ указало подавляющее большинство региональных подразделений ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты.
Растущий дисбаланс между объемом денежной потребности в ТСР и объемом ее бюджетного финансирования привел к тому, что в 2006 г. во многих регионах «сезон» обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и протезно-ортопедическими изделиями полностью завершился в середине третьего - начале четвертого кварталов. К этому моменту все федеральные ассигнования на указанные цели были израсходованы. Отделения ФСС, лишившись возможности оплачивать заказы обеспечивающим предприятиям и организациям, прекратили выдачу инвалидам направлений на получение всех видов ТСР и ПОИ. На это, в частности, указали региональные организации ВОИ республик Алтай и Коми, Владимирской, Смоленской, Ярославской областей и ряда других регионов.
Эта ситуация повлекла за собой трех- четырехмесячное накопление очереди инвалидов на получение соответствующих видов ТСР и ПОИ и, естественно, перенос ее на 2007 бюджетный год . Во многих регионах задолженность отделений ФСС по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и протезно-ортопедическими изделиями достигла к началу 2007 г. весьма внушительных размеров.
Так, Саха (Якутская) республиканская организация ВОИ, сообщает, что из 3 242 заявок на ТСР, поступивших в 2006 г. от инвалидов в республиканское отделение ФСС, удовлетворено было 1 395 заявок, то есть всего лишь 43% от поданного количества . В республике Калмыкия оставшаяся с прошлого года очередь на получение ТСР составила : по протезно-ортопедическим изделиям - 422 человека, по креслам-коляскам - 166 человек, в целом по другим видам ТСР - 1906 человек. В Калужской области задолженность отделений ФСС перед инвалидами за 2006 г. по креслам-коляскам и креслам-стульям с санитарным оснащением достигла примерно 400 единиц. Про длинные очереди инвалидов к концу 2006 г. на приобретение кресел-колясок сообщили подразделения ВОИ республик Коми и Чувашия, Владимирской области . В Курской области в очереди на получение даже таких предметов неотложного пользования, как памперсы и абсорбирующее белье, к 1 января 2007 г. стояло 1 500 инвалидов. Республиканская Алтайская, Алтайская и Краснодарская краевые, Ивановская, Мурманская, Самарская и Смоленская областные организации ВОИ ссылаются на большую очередь, накопившуюся к концу 2006 г. на изготовление протезов. Краснодарская краевая и Ленинградская областная организации ВОИ сообщают о целом ряде случаев, когда в течение 2006 г. не были выполнены заказы на изготовление ортопедической обуви, оформленные во II квартале, а то и в январе 2006 г. В республике Коми инвалиды, нуждающиеся в креслах-колясках активного типа, стоят в очереди на их получение более двух лет.
Казалось бы, федеральный законодатель при утверждении бюджета на 2007 г. должен был исходить из того, что общий объем потребности инвалидов в ТСР и ПОИ, подлежащий удовлетворению в этом году, включает в себя и неудовлетворенную часть потребностей, накопленную за предыдущие годы. Фонд социального страхования РФ оценил совокупную стоимость ТСР и ПОИ, необходимых инвалидам в 2007 г., в сумме 10,2 млрд. руб. Однако в федеральном бюджете 2007 г. было предусмотрено выделение на эти цели лишь 6,4 млрд. руб.
Несмотря на отмеченный выше, хотя и явно недостаточный, ежегодный рост ассигнований федеральному органу ФСС на обеспечение инвалидов ТСР и ПОИ, последний почему-то счел возможным сократить в 2007 г. абсолютный объем и без того дефицитного финансирования ряда региональных отделений ФСС. Чаще всего это сокращение касалось финансирования отдельных видов ТСР либо конкретных муниципальных образований на территории региона.
В процессе мониторинга на сокращение абсолютных объемов финансирования по программе обеспечения инвалидов ТСР указали, в частности, подразделения ВОИ республик Алтай и Калмыкия, Владимирской, Ивановской, Курской и Смоленской областей. Так, отделению ФСС по Калмыкии на обеспечение инвалидов ТСР и ПОИ в 2007 г. будет выделено на 4 млн. руб. меньше, чем в 2006 г. (10 вместо 14 млн. руб.). Финансирование Курского областного отделения ФСС сократится с 46,7 млн. руб. в 2006 г. до 45,7 млн. руб. в 2007 г. Бюджетные ассигнования на годовое обеспечение инвалидов области такими предметами неотложной необходимости, как памперсы и абсорбирующее белье, позволят удовлетворить потребности 265 человек, в то время как нуждаются в них около полутора тысяч инвалидов. В республике Алтай на закупку памперсов и абсорбирующего белья в 2007 г. будет выделен 1,1 млн. руб. (вместо 4,5 млн. руб. в 2006 г.). В Новгородской области на приобретение памперсов в 2007 г. запланировано израсходовать 3,5 млн. руб., что на 30% уступает сумме расходов на их закупку в 2006 г. Финансовое обеспечение заказов Ивановскому протезно-ортопедическому предприятию в текущем году по сравнению с 2006 г. уменьшится на 70%. Значительно меньше средств, чем в прошлом году, получит отделение ФСС по Юрьев-Польскому району Владимирской области.
В некоторых случаях в результате «корректировки» структуры расходов на обеспечение инвалидов ТСР из процесса финансирования почти полностью выпали жизненно важные виды реабилитационных услуг, предусмотренные федеральным Перечнем. Например, по сообщению Краснодарской краевой и Ульяновской областной организаций ВОИ, крайне скудные средства в региональных отделениях ФСС отводятся в 2007 г. на проведение ремонта протезов, ортезов, кресел-колясок и других видов ТСР. Саратовская областная организация ВОИ сообщает, что из-за финансовых проблем ФСС органы МСЭ все шире используют принцип «минимизации» вносимых в ИПР рекомендаций. Например, если инвалиду в ИПР рекомендовано получение кресла-коляски, то он получает отказ в обеспечении ортопедической обувью, хотя, по мнению врача-ортопеда, она ему крайне необходима.
Однако, как показывают данные мониторинга, поступательно растущее недофинансирование из средств федерального бюджета является не единственной болезненной проблемой в обеспечении инвалидов техническими средствами реабилитации и протезно-ортопедическими изделиями. Второй такой проблемой, но уже организационно-управленческого характера, стало крайне медленное перечисление федеральных средств на эти цели в отделения ФСС на местах, а также неоправданно позднее проведение последними тендера на размещение заказов организациям - поставщикам и изготовителям соответствующих видов ТСР. Как правило, эти процедуры растягиваются на весь первый квартал года и полностью исключают возможность получения инвалидами в этот период любых видов ТСР и ПОИ .
Невозможность заказа и получения инвалидами технических средств реабилитации и протезно-ортопедических изделий в первые три - четыре месяца года стала всеобщим явлением. Не был в этом смысле исключением и 2007 год, о чем свидетельствуют сообщения, полученные из региональных подразделений ВОИ республики Алтай, Бурятии, Карелии, Коми, Саха (Якутии), Алтайского и Пермского краев, Архангельской, Владимирской, Калужской, Мурманской, Оренбургской, Самарской, Смоленской, Ульяновской, Челябинской и Ярославской областей.
В некоторых случаях процедуры перечисления федеральных средств в региональные отделения ФСС, проведения тендера и заключения договоров с поставщиками и изготовителями ТСР и ПОИ затягивались и на более продолжительный срок. Например, в Алтайском крае конкурсы на размещение заказов ФСС по некоторым видам технических средств реабилитации не были проведены вплоть до 1 июня 2007 г . В республике Алтай аналогичный конкурс на поставку памперсов и абсорбирующего белья осуществлен лишь 26 марта 2007 г. В Смоленской области заказы от инвалидов на получение ТСР начали приниматься отделениями ФСС только с 22 мая 2007 г., а по ряду наименований договоры на поставку до этих пор так и не были заключены. В Карелии выдача направлений ФСС на получение некоторых видов ТСР была начата только в середине второго квартала. В Ленинградской и Смоленской областях склады протезно-ортопедических предприятий заполнены необходимой инвалидам ортопедической обувью, но из-за бюрократической неповоротливости указанных выше финансовых и организационных механизмов ждать ее получения приходится по шесть - восемь месяцев.
Сочетание чрезмерной растянутости «подготовительных» процедур с неизбежно быстрым расходованием отделениями ФСС выделенных им денежных средств приводит к тому, что период фактического обеспечения инвалидов ТСР и ПОИ продолжается не более шести - семи месяцев в календарном году (с апреля по октябрь). Всё остальное время - это «мертвый сезон» для инвалидов, в течение которого они не могут получить даже предметы неотложного («экстренного») пользования или осуществить срочный ремонт вышедших из строя ТСР и ПОИ.
На уже привычную полугодовую «паузу» в обеспечении инвалидов практически всеми видами технических средств реабилитации и протезно-ортопедических изделий указали в процессе опроса региональные подразделения ВОИ республики Коми, Владимирской, Смоленской и Ярославской областей . В республике Коми , например, уведомления на получение ТСР начали поступать в марте 2007 г. инвалидам, которые подали соответствующие заявки в ФСС в середине, а то и в начале II полугодия прошлого года.
Что касается конкурсных аукционов на поставку и изготовление ТСР и ПОИ, то в дополнение к сказанному следует отметить, что неприятие инвалидов на местах вызывают не только запоздалые сроки проведения, но и сама содержательная сторона этих аукционов . На предыдущих этапах мониторинга мы уже ссылались на стремление региональных отделений ФСС заключать договоры с организациями и предприятиями, предлагающими ТСР и ПОИ по более низкой цене, но и худшего качества . То, что критерий дешевизны ТСР и ПОИ стал основополагающим при проведении конкурсов на их поставку и изготовление, подчеркивают, в частности, Бурятская республиканская, Приморская краевая, Владимирская и Смоленская областные организации ВОИ.
Накопилось уже достаточно примеров применения на практике «принципа дешевизны» ТСР и ПОИ, когда инвалидам предлагаются крайне неудобные и ломкие кресла-коляски китайского производства, когда легкие алюминиевые костыли вытесняются костылями деревянными или из тяжелого металла, когда для ортопедической обуви приобретается подошва из микропоры, скользящая по гладкой поверхности, а сама эта обувь изготовляется из заменителей кожи низкого качества или из отходов (лоскутов) кожевенного производства и т. д. Конкретные проявления такой политики ФСС можно проследить на множестве других примеров. Вполне очевидно, что она является опять-таки следствием хронического и нарастающего федерального недофинансирования программы обеспечения инвалидов ТСР и ПОИ в целом.
Большие сомнения в ряде случаев вызывают и установленный порядок ежегодного проведения тендера на размещение заказов организациями и предприятиям по поставке и изготовлению ТСР и ПОИ. В первую очередь это касается протезно-ортопедических изделий, изготовление которых требует достаточно продолжительного времени и нередко не умещается в пределы текущего календарного года. В случае проигрыша тендера на текущий год предприятием, начавшим изготавливать конкретное ПОИ в году прошедшем, заказ на его завершение должен быть «переброшен» предприятию, выигравшему конкурс текущего года. Ничего, кроме неудобств и неприятностей инвалидам, такая процедура не несет .
В результате комплексного действия всех перечисленных выше факторов (недофинансирование, недопустимая растянутость предварительных организационных процедур, несовершенные принципы проведения тендера на поставку и изготовление ТСР и ПОИ) в большинстве регионов, попавших в зону мониторинга по состоянию на 1 июня 2007 г., ситуация с обеспечением инвалидов целым рядом конкретных видов ТСР и ПОИ приобретала всё более острый характер. Судя по сообщениям с мест (Чувашия, Алтайский, Пермский и Приморский края, Владимирская, Волгоградская, Липецкая области) , это, в частности, относилось к таким их видам, как костыли, опорные трости, протезы, чулки под протезы, ортопедическая обувь, кресла-коляски (в том числе прогулочные и активного типа), кресла-стулья с санитарным оснащением, противопролежные матрацы и подушки, приспособления для одевания и раздевания. В ряде регионов (республика Алтай, Калмыкия, Чувашия, Пермский край, Владимирская, Калужская, Курская, Липецкая, Смоленская области) критическое положение сложилось с обеспечением инвалидов памперсами и абсорбирующим бельем, относящимися к предметам неотложного повседневного пользования. Например, в республике Алтай и Калужской области средств, выделенных их отделениям ФСС на закупку этих изделий, должно было хватить максимум до середины II квартала 2007 г. Длинная очередь инвалидов на получение памперсов образовалась в этот же период в Гагаринском районе Смоленской области .
К числу других, более локальных, но от этого не менее острых, проблем, с которыми в течение I полугодия 2007 г. продолжали сталкиваться инвалиды на местах при обеспечении ТСР и ПОИ, следует отнести : длящуюся с прошлого года нерешенность вопроса с возмещением инвалидам расходов на ТСР, приобретенные за их собственные средства (Владимирская область) ; замена ТСР, рекомендованных в ИПР (в частности, кресел-колясок активного типа), устаревшими моделями или моделями иного функционального назначения (республика Коми) ; «процедурная» необходимость достаточно трудоемкого оформления в ФСС права на ремонт ТСР и ПОИ при наличии неотложной потребности инвалида в таком ремонте (Тверская область) ; чрезмерная удаленность места получения ТСР и ПОИ от места проживания маломобильных инвалидов и отсутствие организационно-технических механизмов, снимающих или смягчающих остроту этой проблемы (Пермский край, Вологодская и Тверская области) .
Тем не менее, ключевым пунктом проблемы обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и протезно-ортопедическими изделиями, несомненно, следует считать целенаправленное и последовательное преодоление растущего разрыва между стоимостным объемом потребности в этих средствах и изделиях и объемом ее фактического финансирования за счет средств федерального бюджета. Без решения этой задачи можно ожидать лишь дальнейшего усиления кризиса в этой крайне важной сфере жизнедеятельности инвалидов.
Раздел III . Проблемы инвалидов, связанные с обеспечением лекарствами и изделиями медицинского назначения по программе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО)
3.1. Кризис программы дополнительного лекарственного обеспечения инвалидов, имеющих право на получение медицинской помощи в рамках набора социальных услуг
Начиная с I квартала 2005 г. ВОИ осуществляет непрерывный мониторинг ситуации с обеспечением инвалидов лекарственными препаратами по программе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). При этом отслеживается состояние основных элементов процесса : динамики финансирования программы ДЛО за счет средств федерального бюджета ; изменений, вносимых в соответствующую нормативную базу и Перечень лекарственных средств, выписываемых по рецептам лицам, пользующимся услугой по дополнительному медицинскому обслуживанию ; механизма получения ими рецептов по программе ДЛО ; базы аптечных учреждений, участвующих в этой программе ; показателей предложения льготных лекарств в уполномоченных аптеках ; механизма и параметров удовлетворения спроса федеральных льготников на лекарства, включенные в федеральный Перечень.
По результатам такого наблюдения совершенно очевидным становится, что реализация программы ДЛО в течение 2005 - 2007 гг. делится на два принципиально отличающихся друг от друга этапа. В течение первого из них (2005 г.) программа ДЛО базировалась на принципе страховой солидарности всех без исключения федеральных льготников, когда каждый из них независимо от наличия или отсутствия, а также размера потребности в лекарствах участвовал на равных в финансировании этой программы . Из причитающихся такому льготнику ежемесячных денежных выплат, компенсирующих отмену «натуральных» льгот, каждый месяц вычитались 400 руб. на обеспечение дополнительной медицинской помощи лицам, включенным в Федеральный регистр. В течение 2005 г. стало видно, что заложенных в программу ДЛО объемов совместного финансирования со стороны федеральных льготников и государства недостаточно для ее полноценной реализации. По ходу обнаружился и целый ряд плохо продуманных и неотлаженных организационно-технических механизмов выполнения принятой программы. Однако по целому ряду позиций программы ДЛО наблюдалась, хотя и умеренная, но позитивная динамика.
Ситуация принципиально изменилась начиная с января 2006 г., когда более 48% федеральных льготников, воспользовавшись предоставленным им по закону правом добровольного выбора, отказались от получения дополнительных медицинских услуг, в том числе и от участия в программе ДЛО, предпочтя получать соответствующую денежную надбавку к своим мизерным доходам. В результате этого из программы дополнительного медицинского обслуживания, включающей в себя лекарственное обеспечение и санаторно-курортное лечение федеральных льготников, к началу 2006 г. «ушло», по приблизительной оценке, около 24 млрд. руб. Потери по программе ДЛО составили примерно половину этой суммы. По существу с этого момента страховая солидарность федеральных льготников по программе ДЛО перестала существовать. Для сохранения на прежнем уровне лекарственного обеспечения льготников, оставшихся в программе ДЛО, федеральные органы государственной власти обязаны были предусмотреть синхронную замену механизма страховой солидарности федеральных льготников на механизм страховой ответственности государства и компенсировать выбывшие из программы финансовые ресурсы за счет средств федерального бюджета. Только в этом случае страховая модель программы ДЛО продолжала бы функционировать. По оценке ряда экспертов, соответствующие денежные средства на «страховое» финансирование программы ДЛО (с учетом роста цен на закупаемые лекарства в предстоящем году) в бюджете на 2006 г. вполне можно было изыскать. Речь шла примерно о 15 - 17 млрд. руб. дополнительно к сумме, направленной из бюджета на данную программу в 2005 г.
Однако такого рода страхового «софинансирования» программы ДЛО со стороны федеральных органов государственной власти не состоялось ни в 2006, ни в 2007 годах. Грубо говоря, реализация этой программы была переведена на схему «кто получает лекарства - тот за них и платит». По большому счету с этого момента программа ДЛО была обречена на обрастание непреодолимыми проблемами и поступательное приближение в этом своем виде к фактическому краху.
Ко второй половине 2006 г. появились первые болезненные симптомы отказа государства от страховой модели программы ДЛО. С этого момента вся политика федеральных органов исполнительной власти и, в первую очередь - Минздравсоцразвития РФ, из-за острейшего дефицита в финансовом обеспечении программы ДЛО приобрела характер, направленный на последовательное «замораживание» программы и на фактическое усложнение доступа федеральных льготников, в том числе инвалидов, к лекарствам, включенным в федеральный Перечень. Логически напрашивающаяся альтернативная позиция социального министерства - резкая постановка вопроса о кардинальном изменении ситуации с финансовой базой программы ДЛО - видимо, просто противоречила стратегической программе его действий.
Многие федеральные льготники, оставшиеся в программе ДЛО в 2006 г., столкнувшись с резким ухудшением качества лекарственного обеспечения и лишившись возможности получать необходимые им препараты, сочли, что их участие в программе в 2007 г. не имеет никакого смысла. В результате этого финансовое обеспечение программы ДЛО на 2007 г. испытало дополнительное сокращение. Например, по данным Алтайской республиканской организации ВОИ, к началу 2007 г. в программе ДЛО в регионе осталось лишь 35% общего числа федеральных льготников. Увеличение с 400 до 424 руб. в 2006 г. и до 456 руб. с 1 апреля 2007 г. ежемесячной стоимости дополнительной медицинской помощи в федеральном наборе социальных услуг с учетом роста цен на лекарства, закупаемые по программе ДЛО, не смогло и в малой степени укрепить финансовую базу программы. Нельзя забывать, что из 456 руб. ежемесячной стоимости дополнительных медицинских услуг, установленной на 2007 г., значительная их часть направляется еще и на финансирование программы санаторно-курортного обслуживания федеральных льготников. По сообщению целого ряда региональных организаций ВОИ (республик Саха (Якутия) и Хакасия, Алтайского, Краснодарского и Пермского краев, Вологодской, Калужской, Ленинградской, Мурманской, Ростовской, Свердловской, Тверской и Ярославской областей), разрушение страховой модели дополнительного медицинского обслуживания крайне пагубным образом отразилось и на возможности санаторного лечения инвалидов.
О масштабах финансового дефицита по программе ДЛО в 2007 г. можно судить на основании некоторых данных, полученных в процессе мониторинга от региональных подразделений ВОИ. В Смоленской области лимит финансовых средств на реализацию программы ДЛО в 2007 г. определен в размере 224 млн. руб. (56 млн. руб. на квартал), что составляет 26% от фактической потребности. В республике Калмыкия показатели финансирования программы ДЛО в 2007 г. уменьшились в целом более чем на 50%. В I квартале на цели программы было выделено 19 млн. руб., в то время как фактическая потребность в льготных препаратах «покрывалась» суммой в 35.8 млн. руб. В Курской области объем фактической реализации программы ДЛО в I квартале 2007 г. сократился по сравнению с тем же периодом прошлого года на 34.3 млн. руб. В г. Кимры Тверской области в случае обеспечения лекарствами инвалидов, остро нуждающихся в жизненно необходимых препаратах, на инвалидов остальных категорий «остается» по 59 руб. в квартал.
Прогрессирующий дефицит денежных средств по программе ДЛО неизбежно привел к росту задолженности задействованных в ней региональных отделений ФОМС перед поставщиками и нарастающему затору в механизме продвижения лекарств от производителей к аптечным учреждениям. К примеру, в Ярославской области региональный долг поставщикам лекарственных препаратов по программе ДЛО к середине второго квартала 2007 г. достиг 500 млн. руб. В Амурской области задолженность уполномоченной компании « Амурформации» перед поставщиками льготных препаратов за 2006 г. составила около 250 млн. руб. Спроецировав эти цифры на все остальные субъекты Российской Федерации, можно представить размеры той «финансовой ямы», в которой программа ДЛО оказалась в 2007 г.
На этом фоне законодательно утвержденное выделение в первом квартале 16 млрд. руб. на «поддержание» программы ДЛО направлено, по сути, на частичное «латание дыр» по задолженности за прошлый период. Ни о каком динамичном улучшении ситуации с лекарственным обеспечением федеральных льготников в этих условиях, естественно, не может быть и речи. И действительно, по сообщениям многих региональных организаций ВОИ, инвалиды во II квартале 2007 г. не почувствовали практически никаких перемен к лучшему в реализации программы ДЛО и задаются недоуменным вопросом: «куда же ушли эти деньги?».
Данные мониторинга ВОИ, полученные с мест, свидетельствуют о том, что по состоянию на 1 июня 2007 г., реализация программы ДЛО оказалась в глубочайшем кризисе. Из 42 региональных организаций ВОИ, попавших в зону обследования, 31 (73.8%) указали на то, что общая ситуация с обеспечением инвалидов лекарственными средствами в их регионах в сравнении с 2006 ухудшилась, а еще 6 организаций (14.6%) отметили, что ситуация осталась на том же критическом уровне, что и в конце прошлого года. В первую группу территорий вошли республики Алтай, Дагестан, Калмыкия, Карелия, Коми, Саха (Якутия) и Чувашия, Алтайский, Краснодарский Пермский и Приморский края, Архангельская, Владимирская, Волгоградская, Воронежская, Калининградская, Калужская, Курганская, Курская, Нижегородская, Оренбургская, Пензенская, Псковская, Ростовская, Саратовская, Свердловская, Смоленская, Тамбовская, Тверская, Тюменская и Ульяновская области. Сохранение прошлогодней кризисной ситуации с лекарственным обеспечением инвалидов наблюдалось на территории Кабардино-Балкарии, Брянской, Вологодской, Мурманской, Самарской и Ярославской областей. И лишь 4 региональных подразделения ВОИ из 41 (9.5%) сослались на то, что в результате экстренных бюджетных вливаний и других мер, предпринятых региональными органами законодательной и исполнительной власти, положение с обеспечением инвалидов лекарствами к середине I квартала 2007 г. по сравнению с последними месяцами прошлого года несколько улучшилось. Такие сдвиги имели место в Амурской, Кемеровской, Ленинградской и Челябинской областях.
Конечным итогом такой динамики в первые пять месяцев 2007 г. стало резкое сокращение либо продолжительное полное прекращение отпуска аптечными учреждениями лекарственных препаратов по программе ДЛО в 95% субъектов Федерации , попавших в зону мониторинга . 64% (27 из 42) региональных организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, указали на значительный рост «пауз» и ограничений в выдаче аптеками лекарств инвалидам, а еще 31% (13 из 42) организаций - на практически полное прекращение отпуска препаратов по программе ДЛО. В первую группу регионов входили республики Бурятия, Дагестан, Кабардино-Балкария, Калмыкия, Коми и Саха (Якутия), Краснодарский, Пермский и Приморский края, Амурская, Архангельская, Владимирская, Волгоградская, Вологодская, Кемеровская, Курганская, Курская, Ленинградская, Липецкая, Нижегородская, Оренбургская, Псковская, Самарская, Саратовская, Смоленская, Тверская и Тюменская области. Полный «ступор» в реализации программы ДЛО на разных отрезках I полугодия 2007 г. коснулся таких регионов, как республики Карелия и Чувашия, Алтайский край, Воронежская, Ивановская, Калининградская, Калужская, Пензенская, Ростовская, Свердловская, Тамбовская, Ульяновская и Ярославская области.
Показательной в этом смысле является информация по лекарственным препаратам, входящим в федеральный Перечень, представленная Калмыцкой республиканской организацией ВОИ и приведенная в таблицах 3 и 4.
Таблица 3
ПЕРЕЧЕНЬ ЛЬГОТНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПОСТОЯННО ОТСУТСТВОВАВШИХ В АПТЕЧНЫХ ПУНКТАХ «АСТОРАТ» С 15 декабря 2006 года по 1 марта 2007 года
|
№ п/п |
Наименование препаратов
|
Цена (руб.) |
№ п/п |
Наименование препаратов |
Цена (руб.) |
|
1 |
Простамол-Уно |
350,0 |
15 |
Коринфар-Ретард |
74-30 |
|
2 |
Моночинкве |
250,0 |
16 |
Моноприл |
260,0 |
|
3 |
Манинил-5 |
90,0 |
17 |
Берлиприл |
54,0 |
|
4 |
Метопролол-Акри |
39,0 |
18 |
Имодиум |
61,0 |
|
5 |
Аспирин-Кардио |
127,0 |
19 |
Моносан |
305,0 |
|
6 |
Арутимол 0,5 |
85,0 |
20 |
Индап |
70,0 |
|
7 |
Квинакс |
179,5 |
21 |
Энап(20) |
104,5 |
|
8 |
Вита-Иодурол |
120,0 |
22 |
Мезим-Форте |
38,9 |
|
9 |
Нитронг |
75,0 |
23 |
Атенол |
45,0 |
|
10 |
Милдронат |
160,0 |
24 |
Ременс |
101,0 |
|
11 |
Предуктал MB |
650,0 |
25 |
Импаза |
270,0 |
|
12 |
Юнидокс солютаб |
150,0 |
26 |
Бетоптик |
176,0 |
|
13 |
Моно-Мак |
360,0 |
27 |
Артидол (180x5) |
900,0 |
|
14 |
Но-шпа |
44.5 |
|
|
|
Алтайская краевая организация ВОИ сообщает, что на протяжении первых пяти месяцев 2007 г. аптеки неоднократно прекращали отпуск инвалидам всех лекарственных препаратов, кроме инсулина. Весьма похожая ситуация сложилась в январе в Калининградской области . Калмыцкая республиканская, Ульяновская и Ярославская областные организации ВОИ, ссылаясь на периодически полное прекращение отпуска лекарств по программе ДЛО, характеризуют сложившееся на 1 июня 2007 г. положение с обеспечением инвалидов льготными лекарствами как поистине катастрофическое.
Анализ соответствующей нормативной базы, а также информации с мест, полученной в процессе мониторинга, показывает, что взятый федеральным министерством здравоохранения курс на «приведение» программы ДЛО «в соответствие» с критически низким уровнем ее финансирования носит достаточно «последовательный» характер и успел затронуть практически все составные элементы программы.
Таблица 4
ПЕРЕЧЕНЬ ЛЬГОТНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕКРАЩЕННЫХ К ВЫПИСКЕ И ОТПУСКУ ИНВАЛИДАМ (по состоянию на 15 сентября 2007 года)
|
№ п/п |
Наименование медицинских препаратов
|
С какой даты не выдается |
Доза |
Стоимость (руб.) |
|
1 |
Амарил |
с 1 июня 2007 г. |
4 шт. |
600,0 . |
|
2 |
Глюкобай |
с 1 мая 2007 г. |
100 мг |
200,0 |
|
3 |
Квинакс |
с 1 янв. 2006 г. |
- |
185,0 |
|
4 |
Бетоптик |
с 1 янв. 2007 г. |
0.5 |
175,0 |
|
5 |
Арутимол |
с 1 янв. 2007 г. |
0.5 |
145,0 |
|
6 |
Пилокарпин |
с 1 мая 2007 г. |
0.1% |
40,0 |
|
7 |
Тимолол |
с 1 мая 2007 г. |
0.5 |
40,0 |
|
8 |
Лазолван |
с 1 янв. 2007 г. |
15 мг |
250,0 |
|
9 |
Моно-мак |
с 1 полугодия 2006 г. |
40 мг |
345,0 |
|
10 |
Моночинкве-«ретард» |
с 1 июля 2006 г. |
50 мг |
700,0 |
|
11 |
Моночинкве «изосорби» |
с 1 янв.2007 г. |
40 мг |
270,0 . |
|
12 |
Метопролол-Акри |
с 1 янв.2007 г. |
50 мг |
270,0 |
|
13 |
Вазокардин |
с 1 янв. 2007 г |
50 мг |
50,0 |
|
14 |
Омник |
с 1 мая 2007 г. |
0.4 |
200,0 |
|
15 |
Тамсулон-ФС |
с 1 июня 2007 г. |
0.4 |
800,0 |
|
16 |
Простамол-Уно |
с 1 янв. 2007 г. |
50 мг |
368,5 |
|
17 |
Римекор |
с 1 янв. 2007 г. |
20 мг |
- |
|
18 |
Тромбо-АСС |
с 1 мая 2007 г. |
100 |
50,0 |
|
19 |
Кардио-АСК |
с 1 июня 2007 г. |
50 |
50,0 |
|
20 |
Индопамид |
с 1 июля 2007 г. |
2 табл. |
90,0 |
|
21 |
Конкор-Кор |
с 1 июля 2007 г. |
2.5 мг |
243,9 |
|
22 |
Моносан |
с 1 марта 2007 г. |
40 мг |
110,3 |
|
23 |
Моноприл |
с 1 апр. 2007 г. |
40 мг |
196,5 |
|
24 |
Фази-кард |
с 1 апреля 2007 г. |
10 мг |
190,0 |
|
25 |
Арбидол |
с 1 марта 2007 г. |
- |
600,0 |
|
26 |
Энап - 5 мг |
с 1 марта 2007 г. |
5 мг |
55,0 |
|
27 |
Энам-5 мг |
с 1 марта 2007 г. |
2.5 мг |
25,0 |
|
28 |
Мезим-форте |
с 1 марта 2007 г. |
- |
43,0 |
Прежде всего, радикальной ревизии подвергся Перечень лекарственных средств, отпускаемых гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи. Из него последовательно изымаются дорогостоящие, в том числе импортные, препараты, на лечебную эффективность которых неоднократно ссылались многие инвалиды. Вместо них в Перечне появляются дешевые отечественные «заменители», далекие по своим свойствам от вытесненных ими лекарств. Делается это, как правило, под лозунгом «расширения и оптимизации» Перечня. На крайне болезненные для инвалидов последствия такого «совершенствования» указали региональные подразделения ВОИ республик Бурятия, Саха (Якутия), Хакасия и Чувашия, Самарской, Смоленской, Ульяновской, Челябинской и Ярославской областей.
Во-вторых, сам Перечень, как мы уже видели выше, всё в большей степени превращается в фактически неработающий нормативный документ. Наличие в нем препарата того или иного наименования всё чаще становится пустой формальностью, не имеющей отношения к практике лекарственного обеспечения инвалидов. В первую очередь это относится к дорогостоящим лекарствам.
В-третьих, существенно усложнен механизм получения льготниками рецептов на лекарства в ЛПУ. Повсеместно стала применяться комбинированная система ограничений в выписке бесплатных рецептов, включающая в себя лимит на количество рецептов, выписываемых в месяц на одно лицо, ограничение количества (дозы) вносимого в рецепт лекарственного наименования, а также лимит на ежемесячную стоимость лекарств, выписываемых льготнику. Во многих случаях в рецепт вносятся только те лекарства, которые фактически имеются в уполномоченном аптечном учреждении, что, по существу, полностью отменяет действие механизма отложенного аптечного обслуживания. Участились факты прямого отказа инвалидам в выписке льготных рецептов. Врачи ЛПУ при этом ссылаются на отсутствие в ФОМС необходимых финансовых средств. Появились примеры «обходных маневров» на местах, когда льготные рецепты выписываются не по Перечню лекарств ДЛО, а по прайс-листам компаний-спонсоров (на это, в частности, ссылается Коми республиканская организация ВОИ).
На резко участившуюся ограничительную практику в выписке рецептов по программе ДЛО по состоянию на 1 июня 2007 г. указали 95% (39 из 41) региональных организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты. В числе этих территорий были республики Алтай, Дагестан, Кабардино-Балкария, Карелия, Коми, Саха (Якутия) и Чувашия, Алтайский, Краснодарский, Пермский и Приморский края, Архангельская, Владимирская, Волгоградская, Вологодская, Воронежская, Ивановская, Калининградская, Калужская, Кемеровская, Курганская, Курская, Ленинградская, Липецкая, Мурманская, Нижегородская, Оренбургская, Пензенская, Псковская, Ростовская, Самарская, Саратовская, Свердловская, Тамбовская, Тверская, Тюменская, Ульяновская, Челябинская и Ярославская области. Лишь 2 региональные организации ВОИ (Новгородская и Смоленская областные) сослались на то, что случаи так или иначе «лимитированной» выписки рецептов федеральным льготникам встречаются редко .
Подразделения ВОИ практически всех перечисленных выше 39 субъектов Федерации сообщили о широко применяемой практике выписки инвалидам ограниченного количества рецептов. Чаще всего речь идет об одновременной выдаче в одни руки не более трех - четырех рецептов. На это, в частности, ссылаются региональные организации ВОИ республики Коми, Краснодарского края, Вологодской, Курганской, Липецкой, Тюменской и Ярославской областей. Например, в Краснодарском крае инвалиду, страдающему миастенией, а также заболеваниями сердца и легких, врач предлагает выписку трех рецептов на выбор. В республике Чувашия инвалидам выдается ограниченное количество рецептов и только по основному заболеванию. В Курганской области для выписки одного дополнительного рецепта сверх установленного лимита (4 рецепта) требуется санкция главного врача ЛПУ. Даже в относительно «благополучной» Новгородской области в I квартале 2007 г. в сравнении с тем же периодом прошлого года общее количество рецептов, выписанных по программе ДЛО, заметно сократилось, о чем могут свидетельствовать статистические данные по Великому Новгороду, приведенные в таблице 5.
Из таблицы видно, что количество выписанных в I квартале текущего года рецептов инвалидам по общему заболеванию в Великом Новгороде уменьшилось на 5%. Из-за недостатка финансовых средств ситуация стала меняться к худшему начиная с последнего месяца I квартала.
Таблица 5
Статистика выписки рецептов инвалидам по общему заболеванию за I квартал 2006 и 2007 гг. по Великому Новгороду
|
Год |
Обратилось инвалидов, человек |
Выписано рецептов (единиц)
|
|
2006 |
8 777 |
59 368 |
|
2007 |
8 719 |
56 450 |
Широкое распространение на местах приобрела и практика выписки рецептов инвалидам на ограниченную (фиксированную) денежную сумму. На это, в частности, указали региональные организации ВОИ Чувашии, Алтайского и Краснодарского краев, Владимирской, Волгоградской, Мурманской, Пензенской, Свердловской, Тверской, Тюменской и Ярославской областей. Эта практика опирается теперь на соответствующие нормативные решения региональных органов здравоохранения , в основе которых, по сообщениям ряда подразделений ВОИ, лежат «устные распоряжения главы Минздравсоцразвития РФ». Например, в Пензенской области ограничения по стоимости выписываемых в рецепте лекарств введены на основания приказа министра здравоохранения и социального развития области. В Волгоградской области приказом Комитета здравоохранения администрации области в феврале 2007 г. введен стоимостной лимит на выписку рецептов по программе ДЛО в размере 253 руб. в месяц. В Краснодарском крае ежемесячная стоимость лекарств, выписываемых в льготных рецептах, ограничена в среднем суммой в 300 - 400 руб. , во Владимирской области - в 378 руб. 75 коп ., а в Алтайском крае - всего лишь в 220 руб. Иногда дополнительные ограничения на стоимость лекарств, выписываемых в месяц на одного федерального льготника, вводятся на уровне муниципальных образований. Скажем, в г. Меленки той же Владимирской области лимит на стоимость выписываемых по программе ДЛО рецептов по сравнению со средним по области понижен до 266 руб. в месяц. Калмыцкая республиканская организация ВОИ сообщает, что по-настоящему критическая ситуация с обеспечением инвалидов лекарствами в республике прошла путь от максимально ограниченной выписки льготных рецептов в начале года до полного прекращения их выписки начиная с мая 2007 г. Даже в ранее относительно «беспроблемной» Новгородской области врачи, начиная с марта 2007 г., вынуждены были перейти на выписку наименее дорогостоящих препаратов.
Появились сигналы с мест о том, что за нарушение введенных ограничений на выписку рецептов по программе ДЛО врачам ЛПУ грозят ведомственные санкции, в том числе соответствующие денежные начеты. На это, например, указывает Саратовская областная организация ВОИ. Калмыцкая республиканская организация ВОИ отмечает, что участились случаи отказа врачей ЛПУ в выписке льготных рецептов по причине «отсутствия бланков таких рецептов».
По сообщениям Коми республиканской, Пермской краевой, Мурманской, Саратовской и Челябинской областных организаций ВОИ, из программы ДЛО фактически оказалось исключено лекарственное обеспечение инвалидов, находящихся на лечении в стационарах. Единственным способом получения больными необходимых препаратов в таких случаях остается покупка их за свой счет. (Отвлекаясь от тематики ДЛО, отметим, что в некоторых случаях дело с лечением инвалидов в стационарах заходит еще дальше. Владимирская областная организация ВОИ сообщает, что на части территорий региона при поступлении в стационар с больного берут расписку в том, что весь процесс лечения будет проходить за его счет. При отказе от такого варианта, больного госпитализируют, но лечения не проводят. На аналогичные случаи ссылаются Пермская краевая, Нижегородская и Смоленская областные организации ВОИ. Алтайская краевая и Тюменская областная организации ВОИ указывают на участившуюся практику отказа в госпитализации инвалидам пенсионного возраста и больным с тяжелыми хроническими заболеваниями (астма, урологические болезни и т.п.)
Проблемы с выпиской рецептов по программе ДЛО дополняет сохраняющийся запрет на выдачу льготных рецептов на дому маломобильным инвалидам, а также практическая невозможность получения таких рецептов инвалидами, проживающими в отдаленной сельской местности или местах, удаленных от места расположения ЛПУ. Это подчеркивали в своей информации Архангельская, Свердловская, Тверская и Тюменская областные организации ВОИ.
В-четвертых, в условиях резкого сокращения, а то и полного прекращения поставки лекарств по программе ДЛО в уполномоченные аптечные учреждения последние в дополнение к ограничительной рецептурной политике ЛПУ вводят свои ограничения в лекарственном обслуживании инвалидов. На руки выдается меньшее количество (доза) лекарства, чем указанное в рецепте. Из трех - четырех рецептов, выписанных в ЛПУ, аптеки исходя из «сложившейся ситуации», соглашаются «отоварить» только один - два (по выбору пациента). На такого рода практику сослались, в частности, Калмыцкая республиканская и Курганская областная организации ВОИ.
Многие аптечные учреждения почти полностью перевели отпуск лекарств федеральным льготникам в режим «отложенного обслуживания». Срок ожидания лекарств при этом очень часто выходит далеко за пределы календарного месяца, по истечении которого нужно оформлять в ЛПУ новый рецепт на то же самое лекарство. На эту ситуацию указали Калмыцкая республиканская, Брянская, Владимирская, Вологодская, Калининградская, Курганская, Курская, Мурманская. Оренбургская, Саратовская и Тюменская областные организации ВОИ. В Курской области на отсроченном обслуживании в I квартале 2007 г. находилось 3136 рецептов, а в одном только Юрьев-Польском районе Владимирской области - более 600 рецептов. В Саратовской области отложенное обслуживание по программе ДЛО нередко растягивается на несколько месяцев, встречаются случаи, когда рецепты на гормональные препараты остаются «неотоваренными» с июля 2006 г.
В целом ряде случаев из-за абсолютной бесперспективности получения лекарства, указанного в рецепте, аптеки отказывают инвалидам даже в постановке «на лист ожидания», то есть по существу просто выходят из программы отложенного обслуживания пациентов, ссылаясь при этом на «не зависящие от них причины», О такого рода практике сообщает Ульяновская областная организация ВОИ.
В дополнение к перечисленному в ряде регионов продолжался процесс передачи функции обеспечения льготников лекарствами от муниципальных к частным аптекам. По мнению Калмыцкой республиканской организации ВОИ, это существенно ухудшает и без того низкие шансы инвалидов на получение выписанного в рецепте лекарства, поскольку бесплатные лекарства в таких аптеках могут странным образом «перемещаться» на полки препаратов, продаваемых за наличный расчет. Та же Калмыцкая республиканская организация ВОИ допускает возможность злоупотребления механизмом отложенного обслуживания со стороны аптечных учреждений, когда «просроченные» рецепты могут «исчезать в неизвестном направлении», служа способом незаконного присвоения заинтересованными лицами значительных денежных сумм, инвестируемых в программу ДЛО.
Стремясь хотя бы отчасти смягчить острый кризис в лекарственном обеспечении федеральных льготников по программе ДЛО, органы государственной власти некоторых субъектов Федерации вынуждены предпринимать экстренные меры, выходящие, строго говоря, за рамки их компетенции. В первую очередь это относится к регионам-донорам, располагающим соответствующими финансовыми возможностями. Например, в Тюменской области на поддержку программы ДЛО из средств бюджета 2007 г. выделено 35 млн. руб. В Кемеровской области введен механизм компенсации инвалидам стоимости лекарств, приобретенных ими за свой счет по льготным рецептам. Однако совершенно очевидно, что эти меры могут носить сугубо локальный характер и не в состоянии закрыть огромные финансовые пробоины в федеральной программе ДЛО
3.2. Критическая ситуация с обеспечением дорогостоящими лекарственными препаратами инвалидов, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями
Отдельного рассмотрения заслуживает ситуация с обеспечением дорогостоящими лекарственными препаратами инвалидов с тяжелыми хроническими заболеваниями (онкология, инсулинозависимый диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, гемофилия, астма, рассеянный склероз, муковисцидоз и т.п.). Данные мониторинга ВОИ свидетельствуют о том, что в 2007 г. она в целом продолжала развиваться по негативному сценарию.
По состоянию на 1 июня 2007 г. о тяжелом либо критическом положении с получением инвалидами этой категории жизненно необходимых лекарств сообщили 85% (35 из 41) региональных подразделений ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты. В число этих территорий вошли республика Алтай, Бурятия, Дагестан, Кабардино-Балкария, Карелия, Коми, Саха (Якутия), Чувашия, Алтайский, Краснодарский, Пермский и Приморский края, Волгоградская, Воронежская, Ивановская, Калининградская, Калужская, Кемеровская, Ленинградская, Липецкая, Мурманская, Оренбургская, Пензенская, Псковская, Ростовская, Самарская, Саратовская, Свердловская, Смоленская, Тамбовская, Тверская, Тюменская, Ульяновская, Челябинская и Ярославская области.
При этом 22% опрошенных подразделений ВОИ (Бурятская, Дагестанская и Чувашская республиканские, Кемеровская, Ленинградская, Липецкая, Оренбургская, Самарская и Свердловская областные организации) отметили, что ситуация с дорогостоящими лекарствами для этой категории инвалидов остается в их регионах примерно на том же кризисном уровне, что и в конце 2006 г. На территории же еще 36.5% (15 из 41) обследованных регионов она по сравнению с прошлым годом ухудшилась. В эту зону попали республики Кабардино-Балкария, Карелия, Коми, Саха (Якутия), Краснодарский край, Волгоградская, Ивановская, Пензенская, Псковская, Ростовская, Саратовская, Тамбовская, Тверская, Ульяновская и Челябинская области. Несколько организаций ВОИ (Алтайская краевая, Воронежская, Мурманская, Ярославская областные) сообщили, что получить дорогостоящие препараты инвалидам с тяжелыми хроническими заболеваниями стало практически невозможно. Лишь 12% (5 из 41) региональных подразделений ВОИ, попавших в зону мониторинга (Архангельская, Владимирская, Вологодская, Курганская и Курская областные) , указали на то, что обеспечение тяжелобольных инвалидов дорогостоящими лекарствами на их территории находится на относительно приемлемом уровне. Единственным исключением из общего ряда была Новгородская область , где, по сообщению областной организации ВОИ, инвалиды с заболеваниями гемофилией, инсулинозависимым диабетом, рассеянным склерозом, онкогематологией, а также нуждающиеся в гемодиализе и перенесшие трансплантацию органов полностью обеспечиваются жизненно важными препаратами.
Вполне очевидно, что включение такой особой категории инвалидов, как страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями и нуждающиеся в дорогостоящих препаратах, в общую, «неструктурированную» программу ДЛО было ошибочным с самого начала. Однако, несмотря на не раз звучавшие декларации руководства Минздравсоцразвития РФ, обеспечение лекарствами этой категории инвалидов пока так и не выделено в отдельную федеральную подпрограмму с соответствующим целевым финансированием. О масштабах проблемы можно судить по частному примеру, приведенному в информации Бурятской республиканской организации ВОИ. По данным министерства здравоохранения республики, 61.6% средств месячного бюджета по программе ДЛО приходится на закупку дорогостоящих лекарственных препаратов для 390 пациентов, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями. При этом потребность последних в лекарствах удовлетворяется лишь на 65% : вместо необходимых ежеквартально 68.9 млн. руб. на них расходуется только 45 млн. руб. Так, одна упаковка лекарства для лечения заболевания крови стоит 142 тыс. руб. на месяц. Без него человек погибнет, а гемофилией в республике больны 93 человека. С надеждой на появление особой федеральной программы в Министерстве здравоохранения Бурятии составлен персонифицированный регистр больных, нуждающихся в регулярном получении дорогостоящих л екарственных препаратов. Аналогичный регистр сформирован в региональных органах здравоохранения Челябинской области .
Вполне понятно, что на фоне таких диспропорций и острого дефицита денежных средств происходила «комплексная рационализация» процесса обеспечения инвалидов дорогостоящими лекарственными препаратами. Прежде всего, был резко усложнен порядок выписки рецептов на эти лекарства . Их выдача теперь производится через врачебно-контрольную комиссию (ВКК) ЛПУ, после чего они проходят экспертизу в специально созданной комиссии региональных органов здравоохранения. Ожидание инвалидами лекарств по этим рецептам растягивается подчас на несколько месяцев и нередко достигает критических для их жизни сроков. При этом значительная часть таких рецептов «выбраковывается» региональными комиссиями, поскольку «противоречит принципу рационального использования» дорогостоящих лекарственных препаратов. Резко участились случаи выписки тяжелобольным инвалидам рецептов на значительно более дешевые отечественные лекарственные «аналоги». Ограничивается выписка рецептов на получение изделий медицинского назначения (иглы инсулиновые, тест-полоски, шприц-ручки) инсулинозависимым инвалидам. Ростовская областная организация ВОИ сообщает, что право выписки рецептов на высокоэффективный ингалятор «Серетид» для больных астмой в г. Ростове передано на уровень областного пульмонолога, добраться до которого многие тяжелобольные инвалиды просто не в состоянии. Им приходится довольствоваться гормональными препаратами, оказывающими разрушительное воздействие на организм.
На те или иные проявления отмеченной выше практики указали, в частности, региональные организации ВОИ республики Алтай, Бурятии, Алтайского, Пермского и Приморского краев, Вологодской, Калининградской, Калужской, Курганской, Ленинградской, Саратовской, Смоленской, Тверской, Тюменской, Ульяновской, Челябинской и Ярославской областей. В республике Бурятия 20-го числа каждого месяца главные врачи ЛПУ отчитываются на региональной комиссии о «разумности» выписки рецептов на дорогостоящие препараты жизненной необходимости. В Саратовской области для выписки в ВКК рецепта на дорогостоящее лекарство по тяжелому хроническому заболеванию требуется каждые полгода проходить обследование узкого специалиста с получением от него соответствующих рекомендаций. Коми республиканская организация ВОИ сетует на то, что в ряде муниципальных образований (города Сыктывкар, Инта, Печора) врачи ЛПУ отказывают инвалидам в выписке лекарств по программе социально значимых заболеваний, жестко привязывая таких больных к перечню лекарств по ДЛО, в котором нужные им препараты отсутствуют. Владимирская и Ульяновская областные организации отмечают неприемлемо короткий (10 дней) срок действия рецептов на дорогостоящие лекарственные средства. С учетом времени их прохождения через ВКК на получение выписанного лекарства в аптеке остается 4 - 5 дней. Коми республиканская, Вологодская, Курганская, Ленинградская, Тверская и Тюменская областные организации ВОИ ссылаются на широко распространенную практику замены в рецептах импортных дорогостоящих препаратов на более дешевые и малоэффективные отечественные, длительное употребление которых приводит к ухудшению здоровья и вынужденной госпитализации тяжелобольных инвалидов. В Тюменской и Ульяновской областях ограничена выписка рецептов на шприц-ручки инвалидам, страдающим инсулинозависимым диабетом.
Проблемы с выдачей рецептов на дорогостоящие лекарственные средства дополняются для инвалидов настоящей драмой с получением уже выписанных лекарств в аптечных учреждениях. Хроническое отсутствие этих лекарств на полках уполномоченных аптек нередко подводит тяжелобольных людей к последней жизненной черте либо, что, по сути, означает то же самое, вынуждает их покупать на свои мизерные пенсии дорогие препараты в коммерческих аптеках. На эти факты указал целый ряд региональных подразделений ВОИ, попавших в зону мониторинга. Приведем лишь несколько примеров.
В Челябинской области с ноября 2006 г. по март 2007 г. дорогостоящие лекарства по уже выписанным льготным рецептам в аптеках вообще не отпускались. Такая же ситуация сложилась в первые два месяца 2007 г. в Саратовской области для больных гемофилией. В республике Коми и Ярославской области онкологические больные по нескольку месяцев не могут получить наркообезболивающие препараты (промедол). Точно так же в республике Коми обстоит дело с получением эффективных глазных препаратов инвалидами, страдающими заболеваниями глаз. Инсулин здесь выдается инвалидам во флаконах, что для многих из них создает трудности с определением дозы вводимого лекарства . Случаи отказа или переноса на неопределенный срок выдачи обезболивающих препаратов онкологическим больным отмечались в ряде муниципальных образований Волгоградской области. В республике Калмыкия и Курганской области срок получения в аптеках дешевого отечественного инсулина может длиться от двух до четырех недель. В Тюменской области инвалидам, страдающим астмой, получения таких жизненно важных препаратов, как симбикорт, приходится ждать больше месяца. Во Владимирской области родители ребенка-инвалида, проживающего в Красной Горбатке и больного бронхиальной астмой, в течение 4 месяцев не могут получить прописанный ему препарат. Инвалиду, больному сахарным диабетом и проживающему в Меленках , вместо положенного ему лекарства стоимостью 450 руб. был предложен заменитель по цене 11 руб. В представленном Калмыцкой республиканской организацией ВОИ перечне дорогостоящих препаратов, постоянно отсутствующих в аптеках с декабря 2006 г., значатся такие востребованные инвалидами лекарства, как арбидол, арутимол, бетоптик, дриптон, импаза, квинакс, манинил-5, мезим-форте, метопролол, моно-мак, моноприл, моносан, моночинкве, офтан катахром , предуктал, простамол, ремикор, санорин, хондроксид и другие.
На без преувеличения трагическую для инвалидов практику покупки за свой счет дорогостоящих лекарственных препаратов, имеющихся в федеральном Перечне льготных лекарств, сослались Калмыцкая республиканская, Пермская краевая, Брянская, Владимирская, Мурманская, Саратовская, Смоленская, Тюменская, Ульяновская и Ярославская областные организации ВОИ. Калмыцкая республиканская организация ВОИ приводит конкретные примеры, когда инвалиды II группы, получая пенсию в размере 2 000 - 2500 руб., из-за невозможности приобрести жизненно необходимые им лекарства по льготным рецептам тратят на их покупку в коммерческих аптеках 1 300 руб. в месяц . 700 - 1200 руб., остающиеся на всю «остальную жизнь», комментариев не требуют.
* * *
Анализ данных мониторинга ВОИ по состоянию на 1 июня 2007 г. показывает, что фактическое развитие ситуации с обеспечением инвалидов лекарственными препаратами по программе ДЛО вплотную приблизилось к критической черте, несовместимой с принципами социального государства, каковым по Конституции является Российская Федерация, и требует принятия незамедлительных и кардинальных мер на уровне федеральных органов законодательной и исполнительной власти.