АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ МОНИТОРИНГА
тенденций в практике освидетельствования инвалидности и ОСТД граждан учреждениями МСЭ
и предоставления инвалидам услуг по Программе государственных гарантий
оказания бесплатной медицинской помощи в условиях финансово-экономического кризиса 2009 года
(9-й этап мониторинга)

Содержание

1. Усиление тенденции направленного понижения органами МСЭ группы инвалидности и степени ОСТД граждан, освидетельствованных в 2008 – 2009 годах

2. Обострение проблемы предоставления инвалидам услуг по Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи

* * *

В первом полугодии 2009 года структурные подразделения ВОИ провели очередной этап мониторинга механизмов, связанных с состоянием и динамикой социального положения инвалидов в Российской Федерации. Отличительной чертой девятого (с момента вступления в силу 122-го федерального закона) общероссийского обследования ВОИ стало обращение к поведенческой (практической) реакции государственных и муниципальных структур, занимающихся проблемами инвалидов, на финансово-экономический кризис, начавшийся в стране с конца третьего квартала 2008 года.

Принципиальная позиция ВОИ состоит в том, что в возникшей ситуации одним из ключевых приоритетов социального государства должно стать не только сохранение для инвалидов тех весьма скромных (по сути, минимально допустимых) показателей их жизнеобеспечения, которые были достигнуты до начала кризисного периода, но и безусловное выполнение перспективных обязательств, уже взятых на себя государством в отношении этой категории населения. В противном случае инвалиды как «арьергардная» доходная группа, имеющая, тем не менее, дополнительные (в сравнении с другими категориями граждан) насущные потребности, обусловленные утратой здоровья (лечение, приобретение лекарств и технических средств реабилитации, социальное обслуживание), в контексте общего кризиса неизбежно окажутся далеко за критической жизненной чертой.

С учетом этого посыла мониторинг, проведенный по состоянию на 1 июля 2009 года, коснулся таких двух актуальных в условиях кризиса аспектов жизнедеятельности инвалидов, как:

возможное влияние кризисных финансово-экономических явлений

на сложившуюся практику освидетельствования учреждениями МСЭ инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности (степени ОСТД) граждан;

тенденции в практике предоставления инвалидам услуг по Программе

государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, обусловленные кризисной экономической ситуацией. (Возможные изменения в

сфере оказания бесплатных и платных медицинских услуг инвалидам, в том числе при прохождении гражданами медико-социальной экспертизы).

Методика мониторинга предусматривала экспертную оценку интересующих нас процессов региональными и муниципальными подразделениями ВОИ на основе использования ими официальной статистики соответствующих государственных служб в регионах, а также индивидуального опроса (анкетирования) инвалидов на местах. Сбор, обработка и содержательный анализ полученной с мест информации осуществлялись по отработанной схеме сотрудниками аппарата Центрального правления ВОИ. Ниже приводятся основные результаты проведенного обследования.

1. Усиление тенденции направленного понижения органами МСЭ группы инвалидности и степени ОСТД граждан, освидетельствованных в 2008 – 2009 годах

В пятилетней практике мониторинга Всероссийское общество инвалидов трижды обращалось к нормативно-правовым, организационным и содержательным аспектам работы ФГУ МСЭ, в том числе и к структурным итогам освидетельствования этими учреждениями инвалидности граждан и степени ограничения их способности к трудовой деятельности.

В предыдущих обследованиях ВОИ было подтверждено, что в результате принятия закона о монетизации льгот, поделившего льготные категории населения России на две социально неравноправные группы («федеральных» и «региональных» льготников), в 2005 - 2006 годах резко увеличился приток на первичное освидетельствование МСЭ лиц пенсионного возраста, имеющих те или иные признаки инвалидности. Это привело к существенному росту общей численности инвалидов в Российской Федерации и соответственно - к заметному увеличению нагрузки на федеральный бюджет и бюджет Пенсионного фонда РФ.

К началу 2007 года взрывная волна обращений в учреждения МСЭ лиц пенсионного возраста, спровоцированная введением в действие 122-го федерального закона, пошла на спад: к этому времени основная часть пенсионеров и ветеранов труда, устремившихся в экспертные бюро, успела определиться (в ту или иную сторону) со статусом инвалидности.

Данные мониторинга ВОИ, проведенного в первом полугодии 2009 года, показывают, что начавшийся в стране экономический кризис внес качественно новые особенности в состав контингента граждан, обращающихся в органы МСЭ для освидетельствования инвалидности. Существенный рост безработицы привел к тому, что в экспертные комиссии гораздо чаще стали приходить граждане трудоспособного возраста с теми или иными дефектами здоровья, лишившиеся работы и рассматривающие возможность получения пенсии по инвалидности как едва ли не единственный выход из критического материального положения. К примеру, по сведениям, поступившим в Калининградскую областную организацию ВОИ от регионального руководства ФГУ ГБ МСЭ, в I квартале 2009 года доля лиц трудоспособного возраста в общем числе граждан старше 18 лет, обратившихся за освидетельствованием в учреждения МСЭ, достигла 50%. По итогам 2008 года эта доля не превышала 30%.

Следует сразу заметить, что параллельно с ростом численности инвалидов в 2005-2006 годах органы МСЭ с санкции государства, стремящегося к «рационализации социальных расходов», начали в этот же период процесс «оптимизации» структуры инвалидности. Обследование ВОИ 2007 года показало, что этот процесс нашел выражение в двух основных тенденциях:

а) структурной перегруппировки общего числа освидетельствованных инвалидов в сторону установления им более «низких» групп инвалидности (второй группы вместо первой, третьей группы вместо второй). Достаточно вспомнить, что по данным выборочного обследования ВОИ, инвалидами I группы в 2006 году были признаны только 4,3% общего числа освидетельствованных инвалидов, что существенно ниже удельного веса получавших данную группу инвалидности до введения в действие 122-го федерального закона. Экономический смысл такой перегруппировки заключался в том, что она давала экспертизе больше оснований для последующего «прикрепления» к пониженным группам инвалидности соответствующих, более низких, в том числе и «нулевых», показателей степени ОСТД, от которых теперь стал зависеть размер денежного обеспечения инвалидов. Это позволяло государству добиваться немалой «экономии» в сумме выплат как пенсий по инвалидности, так и денежных компенсаций за отмену «натуральных» льгот;

б) установлении инвалидам более низкой степени ОСТД по сравнению с группой их инвалидности, что способствовало дополнительной экономии средств Пенсионного фонда РФ и федерального бюджета. В частности, примерно у 2% инвалидов III группы экспертиза зафиксировала отсутствие каких бы то ни было ограничений способности к трудовой деятельности, что лишило их права на получение пенсии по инвалидности как таковой.

В предыдущих аналитических разработках ВОИ отмечалось, что указанный процесс «оптимизации» структуры инвалидности органами МСЭ во многом опирался на особенности действующей нормативно-правовой базы - Правил признания лица инвалидом, а также используемых при их реализации классификаций и критериев, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ. В этих нормативных документах (в частности, в пунктах 2, 3, 5, 6, 13 Правил), содержится ряд характеристик и условий, оценка которых носит субъективный характер, зависящий от воли и идеологического посыла конкретного эксперта. При наличии заданных извне установок это создает возможность направленной, в том числе неадекватной, трактовки экспертизой состояния здоровья и функций жизнедеятельности лица, проходящего освидетельствование. По оценке ВОИ, именно эта возможность и была задействована в 2005 - 2007 годах для «оптимизации» комиссиями МСЭ структуры инвалидности в Российской Федерации.

На нынешнем этапе мониторинга ВОИ была предпринята попытка выявить влияние новых, кризисных факторов, возникших в последние восемь-девять месяцев в финансово-экономической сфере, на результаты работы комиссий МСЭ по установлению, подтверждению и (или) переквалификации (изменению) этими органами показателей группы инвалидности и степени ОСТД граждан, проходящих освидетельствование. Внесла ли неблагоприятная социально-экономическая ситуация 2008-2009 годов какие-то коррективы в сложившуюся ранее тенденцию «оптимизации» органами МСЭ структуры инвалидности и, если внесла, то какие именно?

В зону мониторинга ВОИ, связанного с получением ответа на заданный вопрос, были включены 73 субъекта Российской Федерации, а именно:

19 республик: Адыгея, Алтай, Башкортостан, Бурятия, Дагестан, Калмыкия, Карачаево-Черкесия, Карелия, Коми, Марий Эл, Мордовия, Саха (Якутия), Северная Осетия, Татарстан, Тыва, Удмуртия, Хакасия, Чечня и Чувашия;

9 краев: Алтайский, Забайкальский (Читинская область), Камчатский, Краснодарский, Красноярский, Пермский, Приморский, Ставропольский и Хабаровский;

41 область: Амурская, Архангельская, Астраханская, Белгородская, Брянская, Владимирская, Волгоградская, Вологодская, Воронежская, Ивановская, Иркутская, Калининградская, Калужская, Кемеровская, Кировская, Костромская, Курская, Ленинградская, Липецкая, Московская, Мурманская, Нижегородская, Новгородская, Омская, Оренбургская, Орловская, Пензенская, Псковская, Ростовская, Рязанская, Самарская, Саратовская, Свердловская, Смоленская, Тамбовская, Тверская, Томская, Тульская, Ульяновская, Челябинская и Ярославская;

Ханты-Мансийский автономный округ;

Еврейская автономная область;

Города. Москва и. Санкт-Петербург.

Обращаясь сразу к конечным итогам обследования, можно констатировать: они недвусмысленно свидетельствуют о том, что в кризисный период 2008 - 2009 годов тенденция «оптимизации» структуры инвалидности органами МСЭ путем понижения или снятия статуса инвалидности (группы инвалидности и степени ОСТД) у освидетельствованных граждан приобрела более жесткий и распространенный характер. На это указали 82% (60 из 73) региональных организаций ВОИ из перечисленных выше субъектов Федерации. И лишь 18% (13 из 73) подразделений Общества сослались либо на отсутствие в их регионах тенденции направленного ужесточения экспертной политики учреждений МСЭ (республики Дагестан, Карелия, Марий Эл и Саха (Якутия), Краснодарский и Ставропольский края), либо на то, что эта тенденция не приобрела ярко выраженных масштабов (республики Башкортостан, Бурятия, Чечня и Чувашия, Калининградская, Кемеровская и Томская области). Для сравнения напомним, что по результатам соответствующего обследования за 2006 год, на волевой, направленно «понижающий» характер установления комиссиями МСЭ группы инвалидности и степени ОСТД сослались лишь 37% региональных организаций ВОИ, попавших в зону мониторинга.

В дополнение к приведенной динамике «перегруппировки» в структуре устанавливаемой инвалидности некоторые подразделения ВОИ по данным на 1 июля 2009 года отметили, что в последнее время в их регионах стала возрастать доля первично освидетельствованных граждан, которым органы МСЭ отказали в установлении статуса инвалидности.

Информация, полученная по результатам мониторинга на конец первого полугодия 2009 года, показывает, что направленное ужесточение экспертной практики медико-социальных служб проявилось в таких структурных тенденциях, как:

- снижение группы инвалидности и степени ОСТД инвалидам I и II групп;

- снятие статуса инвалидности и (или) степени ОСТД с инвалидов III группы;

- лишение статуса инвалидности несовершеннолетних детей-инвалидов и детей-инвалидов, достигших 18-летнего возраста;

- сокращение в некоторых регионах абсолютной численности инвалидов.

В чисто теоретическом плане следует заметить, что сами по себе перечисленные структурные тенденции носят качественно нейтральный характер. Они могут быть следствием существенного сокращения факторов инвалидизации населения (улучшение экологической обстановки, качества продуктов питания и медицинского обслуживания, состояния техники безопасности и охраны труда на производстве и т.д.), а также значительных позитивных сдвигов в механизме комплексной реабилитации граждан, уже ставших инвалидами. В целом это может приводить и к сокращению численности первично освидетельствованных инвалидов, и к ослаблению степени инвалидности граждан, проходящих повторную медико-социальную экспертизу.

Однако оценка нынешнего состояния «инвалидизирующей» среды и системы комплексной реабилитации инвалидов в стране, полученная, в том числе, и в процессе регулярных обследований ВОИ, позволяет сделать вывод о том, что в этих сферах в последние годы не происходило перемен, способных реально улучшить картину инвалидности в Российской Федерации.

Применительно к оценкам, полученным в процессе мониторинга, этот непреложный факт лишь дополнительно подтверждает, что «понижательные» сдвиги в структуре освидетельствования инвалидности, заметно усилившиеся в последние восемь-девять «кризисных» месяцев, являются результатом целенаправленного использования органами МСЭ субъективной, волевой составляющей, заложенной в процедуру экспертизы действующими нормативными правилами ее проведения.

По итогам обследования видно, что указанная практика коснулась, в первую очередь, лиц трудоспособного возраста и детей-инвалидов. Вероятно, это можно объяснить тем, что «корректировка» показателей инвалидности в сторону их ослабления у лиц пенсионного возраста выглядела бы довольно странно и могла вызвать «ненужные» вопросы. На такого рода избирательную тактику экспертизы указало большинство из 60 региональных организаций ВОИ, сославшихся на тенденцию к понижению и (или) снятию статуса инвалидности у граждан, проходивших освидетельствование в органах МСЭ. В число этих регионов вошли, в частности, республики Адыгея, Калмыкия, Мордовия, Северная Осетия, Тыва, Удмуртия, Хакасия, Алтайский, Забайкальский, Камчатский, Приморский, Хабаровский края, Архангельская, Белгородская, Воронежская, Иркутская, Курская, Ленинградская, Московская, Нижегородская, Оренбургская, Псковская, Ростовская, Саратовская, Тверская, Ульяновская, Челябинская, Ярославская области, Ханты-Мансийский автономный округ, Еврейская автономная область, города Москва и Санкт-Петербург и ряд других субъектов Федерации.

По оценке ряда региональных подразделений ВОИ, применительно к инвалидам трудоспособного возраста корректировке «вниз», как и прежде, чаще всего подвергался показатель степени ОСТД - как характеристика, от которой напрямую зависят размер пенсионного пособия и сумма ЕДВ, получаемые инвалидами. Обычно это делалось «в связке» с понижением группы инвалидности, реже - без ее снижения. На это, в частности, указали организации ВОИ республики Хакасия, Забайкальского края, Воронежской, Оренбургской, Саратовской областей и некоторых других субъектов Федерации. Воронежская областная организация ВОИ приводит, к примеру, такую статистику: если на 1 января 2008 года в области было 496 инвалидов, не имеющих степени ОСТД, то на 1 января 2009 года численность инвалидов с «нулевой» степенью ОСТД составила уже 1226 человек, то есть выросла за год (!) в 2.5 раза. В I квартале 2009 года только в двух районах Забайкальского края (Сретенском и Читинском) группа инвалидности и (или) степень ОСТД были понижены или сняты у 125 инвалидов.

Приведем несколько «персональных» примеров, полученных в процессе анкетного опроса инвалидов. Инвалиду N., проживающему в Оренбургской области и перенесшему ампутацию правого бедра, установленные ранее II группа инвалидности и II степень ОСТД, в 2008 году были переквалифицированы в III группу инвалидности и I степень ОСТД. Точно под такое же «уточнение» показателей инвалидности попали проживающие в Заводском районе г. Саратова В.Г.Старцев, у которого заменены оба тазобедренных сустава, и А.Г.Божко, перенесший тяжелый инфаркт. С сорокалетней женщины, проживающей в той же Оренбургской области и имевшей после удаления почки (в связи с онкологическим заболеванием) II группу инвалидности и II степень ОСТД, в 2009 году инвалидность была снята. Оставшись с тем же крайне ограниченным потенциалом к трудовой деятельности, она лишилась пенсии по инвалидности как единственного источника средств существования.

На усиление сугубо волевого подхода органов МСЭ к понижению показателей инвалидности освидетельствованных граждан указывает перечень оснований, по которым экспертные комиссии либо устанавливали более низкую группу инвалидности и степень ОСТД гражданам трудоспособного возраста, либо лишали их статуса инвалидности вообще. По результатам обследования в этот перечень можно включить:

- формально зафиксированный факт прохождения инвалидом «курса мероприятий» в рамках рекомендованной ему программы реабилитации. Независимо от реальных результатов такого «курса» МСЭ ставила отметку о «частичной» или «полной» реабилитации лица, состояние «инвалидизирующего» заболевания у которого оставалось без изменения и подтверждалось экспертизой на протяжении многих лет. На сугубо «бумажный» характер всей этой процедуры «реабилитации» указали, например, подразделения ВОИ Хакасии и Читинской области;

- получение инвалидом диплома специалиста по завершении среднего или высшего специального образования. Показателен в этом смысле пример 23-летнего инвалида, проживающего в Оренбургской области и страдающего детским церебральным параличом. Имея III группу инвалидности и I степень ОСТД, он заочно учился в Юридической академии. Факт получения им диплома о высшем образовании стал достаточным для того, чтобы комиссия МСЭ сняла с него инвалидность, поздравив с «получением путевки в жизнь». Теперь молодой дипломированный специалист с выраженными признаками ДЦП пожинает плоды своего стремления к учебе: в условиях кризиса не может устроиться на работу, и у него отнят единственный источник средств существования в виде пенсии по инвалидности.

Целый ряд региональных организаций ВОИ сообщает, что таких примеров с инвалидами с детства, получившими высшее образование и в мгновение ока ставшими «здоровыми», насчитывается более чем достаточно;

- наличие у гражданина инвалидности по вполне определенным основаниям, недостаточно «убедительным» для органов МСЭ. Некоторые подразделения ВОИ (например, Читинское областное) указывают на то, что экспертное понижение либо снятие статуса инвалидности акцентированно коснулось инвалидов, имеющих проблемы со слухом и речью;

- прохождение инвалидом медико-социальной экспертизы позже предписанного ему срока переосвидетельствования. Несмотря на наличие целого ряда объективных, независящих от инвалида причин «просрочки» переосвидетельствования (удаленность учреждения МСЭ, малая мобильность, отсутствие соответствующих транспортных маршрутов, редкие визиты в данную местность выездных комиссий межрайонных бюро МСЭ и т.п.) самого факта «опоздания» бывает достаточно, чтобы экспертная комиссия понизила или «отменила» его статус инвалидности.

Все перечисленные выше поводы, используемые на практике для снижения или снятия группы инвалидности и степени ОСТД освидетельствованных лиц трудоспособного возраста, при всём желании нельзя отнести к факторам объективного улучшения состояния их здоровья.

Особую тревогу вызывает тот факт, что всё более популярным «объектом оптимизации» структуры инвалидности со стороны учреждений МСЭ становятся дети-инвалиды. Это отметило большинство региональных организаций ВОИ, сославшихся на тенденцию ужесточения политики экспертных комиссий.

Конкретными проявлениями указанной экспертной практики являются:

- отказ в официальном признании инвалидности у детей, имеющих достаточно очевидные признаки стойкого нарушения здоровья и функций жизнедеятельности;

- отмена статуса ребенка-инвалида у несовершеннолетних детей;

- снятие инвалидности с детей-инвалидов по достижении ими 18-летнего возраста.

В основе такого рода решений комиссий МСЭ чаще всего лежат те же методические или формально-содержательные подходы, которые применяются к инвалидам трудоспособного возраста:

- наличие у ребенка стойких признаков нарушения здоровья вполне определенного вида (по слуху, по соматическим заболеваниям и т.п.);

- субъективно-волевая оценка динамики нарушений здоровья и функций жизнедеятельности ребенка-инвалида;

- имевший место факт прохождения ребенком предписанного ему курса лечения и (или) реабилитации (независимо от его реальных результатов).

Особенно заметно эта порочная методика бросается в глаза, когда ребенок-инвалид достигает переходного рубежа к «взрослой» инвалидности и органам МСЭ нужно определяться с его трудоспособным, а, значит, и пенсионным статусом. По факту этот «переломный» момент в жизни юных инвалидов становится весьма удобным для осуществления экспертными комиссиями направленной «оптимизации» структуры инвалидности. Во всяком случае, ряд региональных подразделений ВОИ сообщает, что снятие с детей-инвалидов, достигших 18-летнего возраста, статуса инвалидности или «присвоение» им «нулевой» степени ОСТД стало за последний год довольно массовым явлением.

В дополнение к сказанному стоит отдельно отметить, что относительно новым, «экзотическим» поводом для снятия с детей-инвалидов статуса инвалидности становится все чаще их участие в тех или иных видах творческой деятельности. В г. Балакове Саратовской области с детей-инвалидов, участвующих в фестивалях художественного творчества, инвалидность была снята на том основании, что они получили «полную социальную реабилитацию». В г. Вольске той же Саратовской области Валерий Афанасьев с заболеванием ДЦП был лишен статуса «ребенок-инвалид» после того, как стал серебряным призером Всероссийских соревнований по паралимпийским видам спорта. Во всех этих случаях попытка инвалидов-подростков развивать свою творческую активность была наказана «пенсионным рублем».

Видимо, не задумываясь о близких и отдаленных социальных последствиях такой «политики», органы МСЭ создают весьма эффективный механизм подавления личностного потенциала молодых инвалидов и их стремления интегрироваться в общество.

Установка экспертных комиссий на снятие инвалидности с лиц трудоспособного возраста и детей-инвалидов в сочетании с ростом числа первично освидетельствованных граждан, получивших отказ в установлении статуса инвалидности, приводит к тому, что в некоторых регионах вопреки состоянию «инвалидизирующих» факторов наметилась тенденция сокращения абсолютной численности инвалидов. (Мы здесь не принимаем в расчет возможное влияние на эту численность показателя динамики смертности данной категории населения). Например, в Оренбургской области, начиная с 2007 года, резко замедлился темп роста инвалидности в расчете на 10 тысяч человек населения. В результате этого в 2008 году впервые за последние шесть лет общая численность инвалидов в регионе не увеличилась, а сократилась на 0.3% (с 247 766 до 247 013 человек).

В качестве последнего довода, подтверждающего усилившееся действие механизма направленной «оптимизации» структуры инвалидности экспертными органами всех уровней, сошлемся на данные мониторинга по фактам протестной реакции граждан на решения «низовых» экспертных комиссий. Относительно многочисленные попытки граждан обжаловать вердикт бюро МСЭ об отказе в установлении инвалидности, о понижении или снятии группы инвалидности и (или) степени ОСТД в Главном бюро МСЭ, как правило, не приносят положительного для них результата. Вышестоящая региональная структура МСЭ просто подтверждает экспертные заключения соответствующих служб на местах. На это, в частности, указывают подразделения ВОИ в Хакасии, Воронежской, Оренбургской областях и некоторых других регионах. Справедливости ради следует отметить, что шансы граждан на пересмотр экспертных решений возрастают при их обращении в Федеральное бюро МСЭ. Например, Воронежская областная организация ВОИ сообщает, что после обращений в эту инстанцию нескольким инвалидам была восстановлена прежняя степень ОСТД, а некоторым детям был возвращен статус ребенка-инвалида.

2. Обострение проблемы предоставления инвалидам услуг по Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи

Инвалиды уже в силу содержания самого понятия «инвалид» входят в число групп населения, остро нуждающихся в разнообразных видах медицинской помощи. По этой причине, а также вследствие принадлежности к «малодоходной» группе населения, вопрос о соотношении бесплатной и платной частей в общем объеме услуг, предлагаемых населению медицинскими учреждениями, имеет для инвалидов важнейшее значение, зачастую граничащее с самой возможностью их физического существования.

Напомним, что пункт 1 статьи 41 Конституции РФ гарантирует гражданам оказание бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений. Однако федеральный закон о государственных гарантиях бесплатной медицинской помощи населению, который бы приводил существующую лечебно-диагностическую практику в соответствие с указанным пунктом Конституции РФ, до сих пор отсутствует.

В настоящее время нормативно-правовой процесс в этой сфере ориентируется, скорее, на пункт 2 той же конституционной статьи, который предусматривает финансирование федеральных программ в области здравоохранения. Во всяком случае, проблему разделения медицинских услуг населению на бесплатную и платную части в последние 15 лет призвана регулировать Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (далее – Программа ГОБМП), ежегодно утверждаемая Правительством РФ. Федеральным законом от 29 декабря 2006 года № 258-ФЗ принята соответствующая поправка в «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 года № 5487-1 (статья 20.1). Последняя из таких Программ (на 2009 год) утверждена Постановлением Правительства РФ № 913 от 5 декабря 2008 года.

Анализ Федеральных программ ГОБМП за период 2006-2009 годов показывает, что перечень видов и условий оказания бесплатной медицинской помощи населению, нормативы объемов этой помощи в расчете на 1 человека в год (количество вызовов скорой медицинской помощи, количество посещений амбулаторно-поликлинических учреждений, количество койко-дней в больничных стационарах) в течение этих лет оставались практически неизменными. Иначе говоря, стабильность сохраняла вся «натуральная» часть Федеральных программ ГОБМП: из нее не была изъята ни одна медицинская услуга, гарантированно оказываемая гражданам бесплатно. Это означает, что в чисто правовом плане пространство бесплатных медицинских услуг, оказываемых инвалидам, в этот период не сужалось, и, по крайней мере, формально инвалиды не «выталкивались» в сферу платной медицинской помощи.

Неизменными в последние четыре года оставались и перечень из 5 источников финансового обеспечения Программы ГОБМП (средства Базовой программы обязательного медицинского страхования, бюджетные ассигнования федерального бюджета, ассигнования бюджетов субъектов Российской Федерации, ассигнования муниципальных бюджетов и совместные ассигнования федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов), и перечень видов бесплатной медицинской помощи, «приписанный» к каждому из этих источников финансирования.

Фактически в рамках Программы пересматривались лишь нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования Программы в расчете на 1 человека в год. Так, нормативная стоимость 1 вызова скорой медицинской помощи выросла с 913 руб. в 2006 г. до 1 710 руб. в 2009 г., 1 посещения амбулаторно-поликлинических учреждений - со 168 до 218 руб., 1 койко-дня в больничных учреждениях - с 588 до 1381 руб.

За этот же период подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Программой (в расчете на 1 человека в год - без учета расходов федерального бюджета), увеличились с 3 378 руб. до 7 633 руб. Вслед за подушевыми нормативами в этот период росли и абсолютные объемы финансового обеспечения Программы ГОБМП. В 2008 году общий объем финансирования госпрограмм по гарантиям бесплатной медицинской помощи гражданам составил около 1.2 трлн. руб.

Однако рост финансового «наполнения» нормативов и общего объема Программы ГОБМП, как уже отмечалось, не был связан с расширением сферы бесплатных медицинских услуг и, судя по сообщениям с мест, в целом не приводил к повышению их качества. Он просто двигался вслед за индексом потребительских цен и индексацией заработной платы работников бюджетной сферы.

В соответствии с Федеральной программой ГОБМП органы государственной власти субъектов Российской Федерации ежегодно разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, в состав которых входят и территориальные программы обязательного медицинского страхования. Территориальные программы ГОБМП призваны адаптировать нормативы объемов бесплатной медицинской помощи, заложенные в Федеральной программе, к территориальным условиям каждого субъекта Федерации (особенности возрастно-полового состава, уровень и структура заболеваемости населения субъекта Федерации, климатогеографические условия региона, транспортная доступность медицинских организаций, финансирование подушевых нормативов Программы с учетом районных коэффициентов и т.п.).

Финансовое обеспечение территориальной программы ГОБМП осуществляется за счет средств консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации (бюджета субъекта Федерации и местных бюджетов), средств территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также за счет финансовых обязательств Российской Федерации в объемах, предусмотренных в федеральном бюджете на соответствующий год. За счет средств бюджетов субъектов Федерации и местных бюджетов в территориальной программе могут предусматриваться дополнительные (к Федеральной программе) условия, виды и объемы оказания бесплатной медицинской помощи населению.

Как же можно оценить реальную степень государственных гарантий населению в рассматриваемой сфере? Если обратиться к мнению экспертного медицинского сообщества, то в описанной выше и действующей сейчас Программе ГОБМП оно (в лице профильной комиссии Общественной палаты РФ) усматривает три фундаментальных порока:

Изначально не соответствующие жизненным реалиям нормативы финансовых затрат на 1 человека в год (подушевой норматив) и затрат на единицу объема оказываемой медицинской помощи. По оценке ряда экспертов, принятые нормативы необходимо пересчитать в сторону увеличения примерно в два раза;

Устойчивое недофинансирование Программы, обусловленное как неадекватными нормативами, заложенными в нее, так и тем, что даже в этом, «дефицитном», виде в большинстве регионов она финансируется не более чем на 60-70%;

Отсутствие эффективной системы выравнивания финансового обеспечения Программы в каждом регионе, которая бы учитывала реальные возможности региона или муниципального образования в финансировании бесплатной медицинской помощи путем дотирования бюджета региона или муниципального образования из бюджетов всех уровней, включая федеральный.

Этот хронически неблагоприятный финансовый и организационный «фон» в сочетании с определенными нормами, предусмотренными самой Федеральной программой ГОБМП, оборачивается для инвалидов болезненными социальными последствиями. В Программе, в частности, содержится нормативное положение о том, что территориальная программа гарантий бесплатной медицинской помощи включает в себя установление условий оказания соответствующих услуг, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, установление перечней лекарственных средств для определенных видов медицинской помощи, групп населения и категорий заболеваний, а также определение перечня организаций, участвующих в реализации программы и государственного (муниципального) задания им.

В условиях достаточного финансирования Программы, когда она обеспечена необходимым кадровым составом, медицинским оборудованием, лекарственными препаратами и т.д., право регионов, скажем, на установление сроков ожидания гражданами плановой медицинской помощи и перечня медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, не сулит инвалидам особых неудобств и неприятностей. Однако при дефицитном финансировании и неадекватном организационном сопровождении Программы это право превращается в инструмент «выстраивания» инвалидов в длинную очередь на получение бесплатных медицинских услуг, а по сути - в инструмент «выталкивания» их на крайне тяжелых денежных условиях в сферу платной медицинской помощи.

Данные мониторинга ВОИ, полученные по состоянию на 1 июля 2009 года, содержат на этот счет достаточно богатую информацию. Для начала отметим, что соответствующее тематическое обследование ВОИ было посвящено выяснению вопроса о тенденциях последних лет в фактическом предоставлении инвалидам учреждениями здравоохранения медицинских услуг на бесплатной и платной основе и возможных особенностях этого процесса в кризисный период 2008-2009 годов. При этом вопрос касался и практики реализации предусмотренного федеральным законодательством права граждан на получение бесплатных медицинских услуг в процессе освидетельствования состояния их здоровья в органах МСЭ.

В зону мониторинга ВОИ по указанной теме попали 74 субъекта Российской Федерации, в том числе:

20 республик: Адыгея, Алтай, Башкортостан, Бурятия, Дагестан, Кабардино-Балкария, Калмыкия, Карачаево-Черкесия, Карелия, Коми, Марий Эл, Мордовия, Саха (Якутия), Северная Осетия, Татарстан, Тыва, Удмуртия, Хакасия, Чечня и, Чувашия;

9 краев: Алтайский Забайкальский (Читинская область), Камчатский, Краснодарский, Красноярский, Пермский, Приморский, Ставропольский и Хабаровский;

Ханты-Мансийский автономный округ;

Еврейская автономная область;

Города Москва и Санкт-Петербург.

На заданный в анкете вопрос «Отмечаете ли Вы в последнее время увеличение доли платных медицинских услуг среди тех, которые ранее всегда предоставлялись на бесплатной основе?» практически все региональные подразделения ВОИ перечисленных субъектов Федерации дали вполне однозначный ответ. В территориальных программах ГОБМП официально утвержденный перечень видов бесплатной медицинской помощи за последние два года оставался, как правило, неизменным, что полностью соответствовало содержанию и требованиям Федеральной программы бесплатных государственных гарантий. В то же время во всех опрошенных регионах значительная, а нередко и преобладающая часть инвалидов на практике была лишена возможности получить бесплатные медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой ГОБМП. При этом большинство региональных организаций ВОИ указало на усиление в кризисной ситуации 2009 года тенденции к сокращению фактической доли бесплатных медицинских услуг в общем объеме медицинской помощи, предоставляемой инвалидам.

Явное противоречие между формальным правом и фактической возможностью инвалидов получить бесплатные медицинские услуги объяснялось тем, что практически во всех субъектах Федерации, попавших в зону мониторинга, работал упомянутый выше механизм «упорядочения» действия программ ГОБМП. В условиях дефицитного характера финансирования этих программ региональные органы государственной власти пользовались предоставленным им правом установления порядка оказания бесплатных медицинских услуг населению (установление сроков ожидания гражданами плановой медицинской помощи, перечня медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, и т.д.). Например, в «Московской областной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год», утвержденной Постановлением Правительства Московской области от 10 февраля 2009 года, амбулаторно-поликлиническим учреждениям адресован пункт следующего содержания: «Возможна очерёдность приёма плановых больных, проведения назначенных диагностических исследований и лечебных мероприятий».

Из материалов мониторинга видно, какой длинный шлейф последствий влекут за собой финансовые диспропорции, изначально заложенные в Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, а затем и добавленные к ним в процессе ее практической реализации. Они касаются всех без исключения этапов и содержательных элементов Программы.

Ближайшим следствием значительного недофинансирования Программы ГОБМП является острая нехватка в лечебно-профилактических учреждениях кадрового состава врачей специализированного профиля (невропатологов, кардиологов, эндокринологов, окулистов и т.п.), участвующих в реализации Программы, а также нехватка (нередко неисправное состояние) диагностического и лечебного оборудования в этих учреждениях. Отсутствие адекватной материальной заинтересованности «узких специалистов» в участии в программе гарантированной медицинской помощи неизбежно влечет за собой их уход в сферу платных медицинских услуг. Нередко это выражается в их переходе на работу в платные медицинские центры. Иногда же, «физически» оставаясь в лечебно-профилактическом учреждении (далее - ЛПУ), они из-за того, что нормативными финансовыми гарантиями государства «покрывается» строго ограниченное количество врачебных приемов, вынуждены в оставшуюся часть рабочего дня принимать пациентов в режиме платных услуг.

На поверхности оба эти обстоятельства находят выражение в функционировании «талонной системы» - строго лимитированной выдаче регистратурой ЛПУ «бесплатных» талонов пациентам на прием к врачам специализированного профиля. Следствием этого является образование выходящих за все допустимые с медицинской точки зрения пределы очередей за врачебной помощью. Судя по сообщениям с мест, ожидание больными приема «бесплатного» специалиста может колебаться в пределах от 2 недель до 3-4 месяцев. На это, в частности, указали региональные организации ВОИ республик Мордовия и Чувашия, Владимирской, Московской, Оренбургской, Омской, Оренбургской и Тульской областей, Еврейской автономной области. В живых очередях в ЛПУ, выстраиваемых с 5-6 часов утра, ведется в буквальном смысле охота за талонами на бесплатный врачебный прием. Проблема усугубляется тем, что значительная часть сельских амбулаторно-поликлинических учреждений не включена в систему обязательного медицинского страхования. Поэтому для инвалидов, проживающих в отдаленной сельской местности, не связанной регулярным транспортным сообщением с райцентром, где находится ЛПУ, приобретение «бесплатных» талонов превращается в непосильную муку.

Следует отметить, что и сама организация врачебного приема в ЛПУ строится зачастую по принципу приоритета «платных» пациентов - они обслуживается вне общей очереди, в то время как больные, имеющие на руках «бесплатные» талоны, терпеливо ждут своей «особой» очереди.

В некоторых территориях проблема бесплатного врачебного приема становится трудноразрешимой из-за того, что ближайшие «узкие специалисты», работающие по Программе ГОБМП, находятся исключительно в областном (региональном) центре. Организация ВОИ Еврейской автономной области сообщает, что стоимость билета для поездки к такому специалисту в два раза превышает стоимость приема у частного врача того же профиля по месту жительства. В ряде случаев «областные» специалисты совершают редкие выезды в районные клиники, но прием пациентов при этом они ведут уже на платной основе. В той же Еврейской автономной области стоимость такого приема колеблется в пределах от 250 до 450 руб.

В целом описанная ситуация имеет негативную динамику. Об усилившейся в последние два года тенденции к сокращению доли бесплатного приема пациентов в ЛПУ врачами «узкого» профиля сообщили около 30% региональных подразделений ВОИ, попавших в зону мониторинга. В их числе были организации ВОИ Бурятии, Коми, Удмуртии, Хакасии, Чувашии, Забайкальского края (Читинская область), Иркутской, Калужской, Московской, Мурманской, Нижегородской, Новгородской, Омской областей, Ханты-Мансийского автономного округа, Еврейской автономной области и некоторых других регионов.

В поисках выхода из проблем, связанных с крайне ограниченной доступностью бесплатного приема в ЛПУ врачей специализированного профиля, инвалиды, страдающие хроническими заболеваниями, все чаще обращаются в службу скорой помощи, которая в принципе призвана реагировать на острые расстройства здоровья. Естественно, такая практика не может быть равноценной заменой осмотра больного специализированным врачом.

Именно на этапе врачебного приема «узких специалистов» в ЛПУ начинает срабатывать многозвенный механизм «добровольно-принудительного выталкивания» инвалидов в сферу платного медицинского обслуживания.

Судя по информации, полученной в процессе мониторинга, еще более остро обстоит дело с предоставлением бесплатных услуг инвалидам на стадии их диагностического обследования по направлению врача. Во всяком случае, на сокращение в последнее время доли бесплатных услуг по этому виду медицинской помощи (вопреки Программе ГОБМП) указали 82% (61 из 74) региональных организаций ВОИ, участвовавших в экспертном опросе.

По всему комплексу диагностических услуг (сдача анализов крови, в том числе на гормоны, биохимию и др., ЭКГ, УЗИ, флюорография, рентгеноскопия, маммография, гастроскопия, томография, эндоскопия и т.д.) ужесточается действие все той же талонной системы. Пациент ставится перед тем же выбором: вставать в длинную, иногда многомесячную, очередь за бесплатным обследованием либо пойти в платный медицинский центр, где та же процедура будет проведена оперативно и, как правило, на более высоком качественном уровне. (Формальное направление на основании договоров между ЛПУ «бесплатного» пациента в другое амбулаторно-поликлиническое учреждение, где, например, имеется необходимое диагностическое оборудование, по существу, ничего не меняет - там накапливается «своя» длинная очередь на диагностическое обследование)

Вполне очевидно, что в силу «доходного» статуса инвалидов платный вариант возможен (за счет урезания других жизненно необходимых расходов) лишь для крайне ограниченного их числа. Скажем, в Оренбургской области в зависимости от вида, объема и качества диагностических услуг их стоимость колеблется от 500 руб. и выше. В республике Дагестан цена услуг диагностических центров распределяется по шкале от 300 до 1 200 руб. Например, за получение медицинского заключения кардиолога или ультразвуковое обследование сердца необходимо заплатить по 500 руб. В республике Бурятия плата за анализы варьируется в пределах от 30 до 394 руб. В республике Чечня стоимость ЭКГ для амбулаторных больных колеблется в пределах от 100 до 200 руб., УЗИ и рентгеновских снимков - от 150 руб. и выше. За анализ крови на гормоны пациенты в республике платят от 150 до 1 000 руб., причем бесплатной альтернативы у этой диагностической услуги вообще не существует. В Воронежской области за анализ маммографии нужно заплатить 350 руб., а за УЗИ щитовидной железы - 300 руб. В Гусевском районе Калининградской области эндоскопия трахеобронхов стоит 174 руб., УЗИ - от 111 до 181 руб. (в зависимости от обследуемого органа), флюорография - 83 руб. Все эти диагностические услуги предоставляются здесь населению исключительно на платной основе. Бесплатный вариант как таковой сохранен лишь по флюорографии для инвалидов, а также при наличии «экстренных случаев» по направлению врача. Обследование же на томографе обходится жителю района в сумму от 3 до 7 тыс. руб. В «альтернативной» очереди на бесплатную томографию нужно стоять около шести месяцев. Тульская областная организация ВОИ отмечает, что стоимость платных услуг по диагностике заболеваний оказывается тем выше, чем «глуше» и отдаленней район от областного центра.

«Цена» же надолго отсроченной бесплатной диагностики во многих случаях бывает для инвалидов весьма высокой. Например, инвалид II группы М.Н.Вичур, проживающая в Мытищинском районе Московской области и страдающая сахарным диабетом, в связи с симптомом омертвения пальцев ноги в начале апреля была в оперативном порядке направлена на УЗИ. В «бесплатную» очередь ее записали лишь на конец мая. Платной альтернативы для нее объективно не существовало. За почти двухмесячный срок ожидания УЗИ в состоянии здоровья больной наступило резкое ухудшение: развилась гангрена стопы, больная утратила способность передвигаться.

Подводя некоторый итог по двум первым видам гарантированных государством медицинских услуг (врачебный прием больных в ЛПУ и проведение необходимых диагностических мероприятий, не связанных с использованием высокотехнологичного оборудования), следует напомнить, что по классификации Программы ГОБМП они относятся к первичной медико-санитарной помощи. Это направление медицинского обслуживания обеспечивается за счет таких источников финансирования, как средства Базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и бюджетные ассигнования муниципальных бюджетов. Следовательно, все проблемы в сфере бесплатного приема пациентов в поликлиниках и бесплатного предоставления диагностических услуг по Программе ГОБМП напрямую связаны с острым недостатком целевых средств в бюджете именно этих двух ее финансовых «гарантов».

Муниципальные образования, в чью компетенцию в соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 года №131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» входит организация оказания первичной медико-санитарной помощи в условиях амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждений, из-за несовершенства системы межбюджетных отношений и дефицита бюджетных средств на своем уровне, по выражению респондентов Московской областной организации ВОИ, «закладывают в бюджет финансирования здравоохранения всё возрастающие суммы платных услуг, вынуждая медицинские учреждения навязывать пациентам платные услуги взамен бесплатной медицинской помощи».

С проблемой недофинансирования Программы ГОБМП инвалиды сталкиваются и на заключительной стадии медицинской помощи - при непосредственном лечении по предусмотренному в Программе перечню заболеваний и видов лечебных процедур. Многие региональные подразделения ВОИ отмечают, что стало уже привычной практикой, когда амбулаторно-поликлинические, стационарные больничные учреждения, травматологические пункты ставят перед пациентами-льготниками условие самостоятельно обеспечивать себя всем необходимым для проведения соответствующих лечебно-санитарных процедур и мероприятий - начиная от медицинских принадлежностей (шприцы, перевязочные материалы, медицинские перчатки, капельницы и т.п.) и кончая лекарственными препаратами.

Алтайская, Калмыцкая, Чувашская республиканские, Забайкальская краевая, Астраханская, Брянская, Волгоградская, Иркутская, Кировская, Ульяновская, Ярославская областные и ряд других региональных организаций ВОИ указывают на то, что из Программы ГОБМП и целевых программ в сфере лекарственного обеспечения в их территориях выпадают медицинские услуги и лекарственные средства, предоставляемые больным в стационарных клиниках. В результате пациенты больничных стационаров вынуждены платить не столько за более комфортные условия пребывания и сервисные услуги, сколько за оказание непосредственно медицинских услуг. Если, например, больному требуется инъекция лекарства, отсутствующего в больнице, он вопреки установленным нормам вынужден приобретать его за свой счет. Брянская областная организация ВОИ отмечает, что находящийся в стационаре инвалид при полном отсутствии бесплатных вариантов должен оплачивать сдачу анализа крови (от 200 до 400 руб.) и компьютерную томографию (от 2 до 3 тыс. руб.). Организация ВОИ Еврейской автономной области сообщает, что в Ленинской районной больнице на лечение одного больного в стационарных условиях предусмотрено выделение 43 руб. в сутки (При всей некорректности этого сравнения укажем, что нормативная стоимость 1 койко-дня в больничных учреждениях по Программе ГОБМП составляет в 2009 г. 1 381 руб.). В результате инвалиды II группы Г.И. Кипа, Г.Д. Сирота, И.Д.Петров вынуждены были полностью оплатить свое лечение в этой районной больнице.

Если учесть, что гарантированное государством бесплатное лечение в больничных стационарах финансируется за счет средств ОМС, ассигнований бюджетов субъектов Федерации и бюджетных ассигнований муниципальных образований, вырисовывается пугающая степень задолженности этих финансовых институтов по обязательствам, взятым на себя государством в сфере стационарной медицинской помощи.

Своеобразным способом «борьбы» с государственным недофинансированием Программы ГОБМП и целевых лекарственных программ стало активное использование врачами такой, казалось бы, прогрессивной формы оказания медицинских услуг, как дневной стационар. Участились случаи, когда больным отказывают в больничной госпитализации и направляют их в дневной стационар, где по факту абсолютно все препараты приобретаются за счет пациента. Об этом сообщили подразделения ВОИ Калмыкии, Чувашии, Астраханской области и некоторых других субъектов Федерации.

Не останавливаясь подробно на проблеме бесплатного обеспечения населения препаратами, входящими в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарств, а также изделий медицинского назначения, отметим лишь, что она не ограничивается стенами больничных стационаров, а носит глобальный характер. Проиллюстрируем это на примере одного отдельно взятого региона - Волгоградской области.

Проверка областной Прокуратуры показала, что в большинстве муниципальных образований объем дефицита денежных средств в сфере лекарственного обеспечения варьировался в I полугодии 2009 года в пределах от 20% до 50%. Только в одном городе Волгограде он составил 250 млн. рублей. При этом выявлены факты, по сути, незаконного покрытия образовавшегося дефицита за счет средств населения. Сотрудниками ряда муниципальных учреждений здравоохранения за плату осуществлялась реализация лекарств, которые относятся к жизненно необходимым препаратам (бактисубтил капсулы, церебролизин), по ценам, превышающим установленные предельные торговые надбавки. В других случаях врачи упорно уклонялись от выписки больным бесплатных рецептов на жизненно необходимые лекарства. Например, эндокринолог в Даниловском районе с декабря 2008 года по апрель 2009-го отказывалась выписывать инвалиду, страдающему сахарным диабетом, рецепты на препараты «Диабетон МВ» и «Глюкофарж 1000 мл», мотивируя это отсутствием их в аптеке. В течение пяти месяцев больной вынужден был покупать эти лекарства за свой счет. В апреле ему все-таки были выписаны соответствующие рецепты, однако в муниципальной аптеке в выдаче лекарственного средства «Глюкофарж 1000 мл» ему было отказано, несмотря на наличие препарата в свободной продаже.

Отдельно отметим, что увеличение доли платного лекарственного обслуживания инвалидов происходит на фоне стремительного роста цен в 2009 году практически на все лекарственные препараты.

В нарастающей степени вытесняется в платную сферу и такой входящий в Программу ГОБМП вид медицинской помощи, как хирургические операции. На эту тенденцию указали региональные организации ВОИ республик Адыгея, Карелия и Чечня, Приморского края, Кировской, Смоленской и Ульяновской областей, города Санкт-Петербурга. Программой ГОБМП предусмотрено, что указанный вид медицинской помощи, включающий в себя и высокотехнологичные медицинские услуги, в финансовом плане обеспечивается за счет средств территориального фонда ОМС и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации. О весьма значительных масштабах недофинансирования этого конкретного направления Программы ГОБМП можно судить по разнице между реальной и «гарантированной» стоимостью хирургических операций, а также по размеру тарифов на операции, которые «по закону» должны проводиться бесплатно, но зачастую предлагаются пациентам только на платной основе.

Так, например, по расчетам департамента здравоохранения администрации города Волгограда, стоимость проведения лапороскопической операции (вместо полостной), включенной в Территориальную программу ГОБМП, составляет: с рентабельностью - около 11 000 руб., без рентабельности - 8 787 руб. Однако территориальный фонд ОМС по данному виду операций возмещает лишь около 2 800 руб. (при 4-хдневном пребывании пациента в стационаре) либо 7 000 руб. (при 10-дневном пребывании). Вполне понятно, что медицинские учреждения могут покрывать образующуюся разницу между фактической и «страховой» стоимостью операции только за счет средств пациента. Но на практике они и этого не могут сделать, поскольку областным законодательством запрещено осуществлять данный вид операций на платной основе. Круг замыкается по наихудшему из вариантов: недофинансирование Программы ГОБМП в сочетании с запретом платных лапороскопических операций полностью лишает больных доступа к этому виду медицинской помощи.

Обход же на практике подобных запретов на платные операции, естественно, ложится тяжелейшим денежным бременем на малоимущих больных и инвалидов. Например, в клинической больнице №15 той же Волгоградской области пациенту за его счет была сделана ортопедическая операция с использованием чрезкостного остеосинтеза по Иллизарову стоимостью 7 200 руб. Заметим, что и этот вид хирургических операций областным законом включен в «Территориальную программу государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2009 год».

На вытеснение хирургических операций в сферу платных медицинских услуг сослались и некоторые другие региональные подразделения ВОИ. Кировская областная организация ВОИ сообщает, что операции «по лечению болезней сердца, аритмии, варикозного расширения вен, катаракты, глаукомы, щитовидной железы и т.д. стали платными». Стоимость их колеблется в пределах от 3 до 50 тыс. руб. Адыгейская и Чеченская республиканские организации ВОИ указывают на то, что проведение всех операций в их регионах осуществляется на безальтернативной платной основе. В Чечне их стоимость - от 6 тыс. руб. и выше. Из-за отсутствия у инвалидов таких средств учащаются «попытки самолечения и случаи запущенного состояния здоровья».

Из тех же источников (средства территориального фонда ОМС и бюджетные ассигнования бюджетов субъектов Российской Федерации) осуществляется финансовое обеспечение стоматологической помощи населению в рамках Программы ГОБМП. Этот вид медицинских услуг не является исключением из общего ряда - и по нему ощущается острая нехватка государственного финансирования, что в полной мере подтверждается данными мониторинга. На увеличение за последние два года доли платных услуг в сфере стоматологической помощи указали около 30% региональных подразделений ВОИ, попавших в зону мониторинга. В их число вошли, в частности, организации ВОИ республик Адыгея, Бурятия, Саха (Якутия), Татарстан и Удмуртия, Забайкальского (Читинская область), Красноярского, Приморского и Хабаровского краев, Астраханской, Белгородской, Иркутской, Калужской, Кировской, Костромской, Ленинградской, Саратовской, Смоленской, Тверской и Ульяновской областей.

Бурятская республиканская организация ВОИ сообщает, что за последний год «норма» выдачи талонов на оказание бесплатной стоматологической помощи сократилась до 5-6 талонов в день. Все остальное пространство занято платными стоматологическими услугами. Пациентам приходится оплачивать и стоимость рентгеновских снимков в стоматологических поликлиниках, и стоимость расходных материалов. Хабаровская краевая организация ВОИ отмечает, что очередь на бесплатное зубное протезирование «расписана» на один - полтора года вперед. Якутская (Саха) республиканская организация ВОИ указывает на то, что во всех улусах республики инвалиды жалуются на фактическую невозможность бесплатного лечения зубов и зубопротезирования. В муниципальных стоматологических клиниках за строго лимитированным количеством «бесплатных» талонов «выстраиваются огромные очереди». Альтернативный, платный вариант стоматологических услуг характеризуется «запредельными» для инвалидов тарифами: пломбирование зубов - от 900 до 3 000 руб., удаление одного зуба - 600 руб. и выше, зубопротезирование - от 8 000 руб. и выше. В г. Железнодорожный Московской области пломбирование зубов стоит от 300 до 1 500 руб., анестезия - 700 руб., изготовление и установка съемного зубного протеза - 8 000 руб. При этом из-за мизерной квоты на бесплатное протезирование зубов инвалиды жалуются на фактическое отсутствие возможности воспользоваться этой услугой. Адыгейская республиканская организация ВОИ констатирует отсутствие в регионе альтернативы платному зубопротезированию. Отметим, что такой «неизбежный атрибут» стоматологической помощи, как анестезия, практически повсеместно производится только за деньги пациента.

Судя по сообщениям с мест, болезненным для инвалидов оказался участившийся перевод в платный режим и такой лечебной процедуры, как массаж. На это сослались около 20% региональных подразделений ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты. В числе этих территорий оказались республики Алтай, Коми, Марий Эл, Ставропольский край, Амурская, Калужская, Кировская, Мурманская, Орловская, Тульская, Ульяновская области, Ханты-Мансийский автономный округ. Кировская областная организация ВОИ сообщает, например, что стоимость одного сеанса массажа в регионе колеблется в пределах от 20 до 60 руб.

Обобщая полученную с мест информацию в целом по трем рассмотренным этапам медицинской помощи (прием и осмотр врача, проведение по его направлению необходимых диагностических исследований, собственно процесс лечения), можно констатировать следующее: 84% региональных организаций ВОИ (47 из 56 ответивших на соответствующий вопрос анкеты) указали, что в их регионах в принципе существует возможность получить соответствующие медицинские услуги бесплатно, но воспользоваться этим вариантом на практике крайне сложно из-за недопустимой растянутости очередей на бесплатное обслуживание.

В этой группе оказались республики Бурятия, Дагестан, Калмыкия, Карачаево-Черкесия, Марий Эл, Саха (Якутия), Северная Осетия, Удмуртия, Хакасия и Чувашия, Алтайский, Забайкальский (Читинская область), Камчатский, Красноярский, Пермский и Хабаровский края, Архангельская, Астраханская, Белгородская, Владимирская, Вологодская, Воронежская, Ивановская, Иркутская, Калининградская, Калужская, Кемеровская, Кировская, Костромская, Курская, Ленинградская, Московская, Мурманская, Нижегородская, Новгородская, Омская, Оренбургская, Орловская, Пензенская, Тамбовская, Тверская, Томская, Тульская, Челябинская и Ярославская области, город Москва, Еврейская автономная область,

В свою очередь 16% (9 из 56 ответивших на вопрос) региональных подразделений ВОИ оценили сложившуюся ситуацию еще более жестко, отметив, что многие виды медицинских услуг, входящие в Программу ГОБМП, можно получить исключительно на платной основе - бесплатной альтернативы по ним просто не существует. На это указали организации ВОИ республик Адыгея, Кабардино-Балкария и Чечня, Брянской, Владимирской, Липецкой, Псковской и Ульяновской областей, города Санкт-Петербурга.

С точки зрения «специфической» проблематики инвалидов особый интерес вызывает ситуация с условиями предоставления медицинских услуг таким «целевым» категориям граждан, как федеральные льготники, сохранившие за собой право на бесплатное санаторно-курортное лечение, и лица, проходящие освидетельствование медико-социальной экспертизы. Речь идет о медицинских услугах, связанных в первом случае - с заполнением санаторно-курортной карты, а, во втором - с подготовкой медицинских справок и диагностических заключений, требующихся для представления в бюро МСЭ. Эти медицинские услуги объединяет то, что по Программе ГОБМП они должны оплачиваться за счет средств Базовой программы обязательного медицинского страхования.

Численность граждан, нуждающихся в заполнении санаторно-курортной карты для получения «социальной» путевки, по статистике существенно уступает численности лиц, готовящихся пройти освидетельствование МСЭ. Может быть, поэтому ситуация с медицинскими услугами по поводу оформления санаторно-курортной карты не получила в материалах мониторинга достаточно представительного отражения. Тем не менее, организации ВОИ нескольких субъектов Федерации (республики Башкортостан, Тыва, Чувашия) констатировали, что для заполнения санаторно-курортной карты инвалиды в последнее время вынуждены все чаще прибегать к медицинским услугам на платной основе. Организация ВОИ республики Тыва сообщает, что инвалиды, оформляющие карту для санаторного лечения, должны оплачивать 50% стоимости взятых у них анализов и проводимых диагностических обследований. При этом полная цена анализа на дифтерию достигает 379 руб., анализа на спирограмму - 400 руб., УЗИ сердца - 130 руб., томографии головы - 1 500 руб. Башкирская республиканская организация ВОИ отмечает, что некоторые виды обследования при заполнении санаторно-курортной карты федеральным льготникам в настоящее время стали проводиться исключительно на платной основе.

Значительно более богатый материал в процессе обследования ВОИ получен по условиям предоставления гражданам медицинских услуг, необходимых для прохождения освидетельствования в органах МСЭ. На заданный в анкете вопрос «Возникает ли необходимость прибегать к платным медицинским услугам при прохождении медико-социальной экспертизы?» 89% (66 из 74) региональных подразделений ВОИ, участвовавших в мониторинге, ответили утвердительно. И лишь 11% (8 из 74) организаций ВОИ указали на отсутствие в их регионах такой необходимости. В числе этих «более благополучных» территорий оказались республики Башкортостан, Бурятия, Карелия, Камчатский и Красноярский края, Ивановская, Новгородская и Орловская области.

Если обратиться к причинам, по которым инвалиды в подавляющем большинстве субъектов Федерации вынуждены прибегать к платным медицинским услугам для прохождения МСЭ, то к уже описанным выше (нехватка врачей специализированного профиля в ЛПУ, запредельно длинные «бесплатные» очереди к ним, отсутствие или неисправность в амбулаторно-поликлинических учреждениях необходимого диагностического оборудования и т.п.) добавляется еще одно понуждающее обстоятельство - дефицит времени. Все необходимые справки и заключения медиков инвалиды обязаны иметь «на руках» к установленной дате переосвидетельствования в бюро МСЭ. Терпеливое ожидание бесплатного обслуживания, возможное в других случаях, в этой ситуации становится просто недопустимым, поскольку просрочка освидетельствования МСЭ чревата понижением либо даже снятием с гражданина статуса инвалидности. Например, Алтайская краевая организация ВОИ сообщает, что применение такого рода «санкций» за просроченное «по вине» инвалида переосвидетельствование МСЭ приобрело в регионе повсеместный характер, охватив такие города, как Барнаул, Рубцовск, Новоалтайск, районный центр Тальменка. Готовиться же к экспертизе «заранее», задолго до ее проведения бессмысленно: результаты «подготовительных» анализов и проведенных медицинских обследований быстро устаревают и становятся недействительными.

Положение на местах усугубляется еще и тем, что инвалиды, страдающие определенными видами заболеваний, нуждаются перед освидетельствованием МСЭ в медицинском обследовании с помощью высокотехнологичного и дорогостоящего диагностического оборудования. По Программе ГОБМП учреждения здравоохранения должны обеспечиваться им за счет средств федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации. Фактическое недофинансирование этой части Программы приводит к тому, многие виды высокотехнологичного диагностического оборудования имеются исключительно в платных медицинских центрах и «выпадают» из сферы бесплатного обслуживания больных. Иначе говоря, бесплатной альтернативы для обследования на таком оборудовании для инвалидов либо просто не существует, либо она носит весьма ограниченный характер.

Если причины, по которым инвалиды вынуждены были прибегать к платным услугам при прохождении МСЭ, ранжировать по степени их распространенности, то на первое место выходит необходимость срочного прохождения анализов и обследования «узких специалистов» при невозможности из-за действия «талонной системы» и наличия длинных очередей воспользоваться этими услугами на бесплатной основе.

В качестве единственного основания для обращения к платным медицинским услугам указанная причина «работала» в 44% (25 из 56) регионов, по которым от подразделений ВОИ были получены ответы о практикующейся оплате инвалидами «подготовительных» медицинских услуг к освидетельствованию МСЭ. В эту группу регионов попали республики Дагестан, Северная Осетия, Хакасия и Чувашия, Алтайский, Забайкальский (Читинская область), Краснодарский и Красноярский края, Астраханская, Владимирская, Воронежская, Калининградская, Кировская, Московская, Мурманская, Нижегородская, Омская, Саратовская, Свердловская, Тамбовская, Томская, Тульская и Челябинская области, города Москва и Санкт-Петербург. Приведем только один типичный пример. Инвалид А.П.Решетова, проживающая в г. Владимире, не сумев перед переосвидетельствованием МСЭ получить талон на бесплатный прием к окулисту (выдается лишь два талона на неделю), для заполнения посыльного листа вынуждена была обратиться к платному специалисту.

На втором месте среди причин вынужденного обращения граждан к платным медицинским услугам при прохождении МСЭ стоит отсутствие в ЛПУ «узких специалистов» как таковых или необходимого исследовательского оборудования. На эту причину сослались 18% (10 из 56) региональных подразделений ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты. К их числу относились организации ВОИ республик Калмыкия и Саха (Якутия), Пермского, Приморского и Хабаровского краев, Белгородской, Брянской, Иркутской, Костромской и Смоленской областей.

К примеру, в Приморском крае об отсутствии «узких специалистов» в ЛПУ «сигнализируют» организации ВОИ городов Дальнегорска и Большого Камня, Лазовского района, а об отсутствии в поликлиниках оборудования для проведения сложных анализов - организации ВОИ Кировского и Надеждинского районов, городов Спасска и Фокино. Хабаровская краевая организация ВОИ указывает на соответствующую кадровую «оголенность» лечебно-профилактических учреждений, расположенных в сельской местности. В Костромской области в поликлиниках Чухломского и ряда других районов отсутствует аппаратура, необходимая для диагностики язвенных заболеваний кишечника и двенадцатиперстной кишки. В расположенном в 102 км от Костромы Буйском районе в местной поликлинике нет своего невропатолога. И в том, и в другом случае инвалиды, готовящиеся к прохождению МСЭ, вынуждены либо отправляться за «бесплатными» медицинскими услугами «в область», либо получать их за плату в близлежащих частных клиниках.

Еще 14% (8 из 56) региональных подразделений ВОИ констатировали, что на их территории имело место сочетание первой и второй из названных выше причин (длинная очередь к бесплатным «узким специалистам» и отсутствие этих специалистов как таковых), заставлявшее инвалидов прибегать к платным медицинским услугам при подготовке к прохождению экспертизы. В этой группе регионов были республики Адыгея и Удмуртия, Ставропольский край, Волгоградская, Вологодская, Калужская, Кемеровская и Самарская области.

7 из 56, или 12.5% региональных организаций ВОИ указали, что причиной вынужденного обращения инвалидов к платному обследованию перед освидетельствованием МСЭ является то, что данный вид медицинских услуг в принципе не предоставляется населению на бесплатной основе. Как уже говорилось выше, чаще всего это относилось к диагностическому обследованию инвалидов с использованием высокотехнологичного, дорогостоящего медицинского оборудования. На эту причину «принуждения» инвалидов к оплате диагностических услуг сослались региональные подразделения ВОИ республик Марий Эл, Мордовия и Тыва, Ленинградской, Липецкой, Пензенской и Псковской областей. Еще в 11% (6 из 56) регионов (Владимирской, Кировской, Оренбургской, Тверской, Ульяновской и Читинской областях) указанная причина «работала» в сочетании с упомянутыми выше факторами, толкающими инвалидов к платным услугам для прохождения МСЭ. К примеру, Владимирская областная организация ВОИ сообщает, что в регионе отсутствует возможность бесплатного получения таких диагностических процедур, как магнитно-резонансная томография сосудов головного мозга, ЭМГ-обследование мышц опорно-двигательного аппарата, доплеровский анализ вен нижних конечностей и некоторые исследования крови.

Тарифную ситуацию на рынке высокотехнологичных диагностических услуг поясним на конкретных примерах. Кировская областная организация ВОИ по результатам опроса инвалидов информирует, что при травмах позвоночника, заболеваниях головного мозга больные, готовящиеся к переосвидетельствованию МСЭ, на безальтернативно платной основе обязаны пройти магнитно-резонансную томографию позвоночника, сосудов головного мозга (тариф - 2 500 – 3 200 руб.), электронейромиографию (тариф - 1 265 руб.), ультразвуковую доплерографию (тариф - 300 руб.). Инвалид А.Н.Погудин из Кирово-Чепецкого района с диагнозом «компрессионный перелом позвоночника L-5, разрыв «конского хвоста» заплатил за перечисленные диагностические процедуры 4 766 руб. При сердечно-сосудистых заболеваниях инвалиды должны пройти эхокардиографию (за 800 руб.) и суточное мониторирование ЭКГ (за 900 – 1 000 руб.).:

Тверская областная организация ВОИ сообщает, что некоторым инвалидам для прохождения МСЭ каждые два года предписывается проводить магнитно-резонансную томографию стоимостью от 3.5 до 6 тыс. руб., кардиоритмографическое исследование стоимостью 2 тыс. руб., холтеровское мониторирование ЭКГ и А.Д. стоимостью 1 тыс. руб., УЗИ сердца, сосудов, суставов стоимостью 800 руб. Читинская областная организация ВОИ приводит данные о том, что прохождение компьютерного холдинга обходится инвалиду в 500 руб., а ЭМГ-обследование мышц нижних конечностей - в 2 600 руб. Общая же стоимость подобных исследований достигает в среднем 4 - 5 тыс. руб. В республике Мордовия и Ленинградской области за суточное мониторирование ЭКГ, не имеющее в амбулаторных условиях бесплатной альтернативы, инвалид должен заплатить соответственно 290 и 800 руб. В Ульяновской области инвалидам по слуху, претендующим на получение слухового аппарата, нужна аудиограмма, получить которую можно за 150 руб. в областной больнице и за 300 руб. - в частном сурдоцентре.

Некоторые региональные организации ВОИ (Карачаево-Черкесская республиканская, Вологодская областная) ссылаются на то, что на фоне официальных заявлений представителей бюро МСЭ о бесплатном характере всех «подготовительных» процедур широкое распространение получила «неофициальная» оплата медицинских услуг при прохождении освидетельствования. В Зеленчукском районе Карачаево-Черкесии для того, чтобы лечь в больницу на очередное переосвидетельствование, необходимо «неофициально» заплатить 1 000 руб. в терапевтическом и 2 000 руб. в неврологическом отделениях клиники. Подобные «неофициальные» тарифы разнятся по величине, но действуют практически во всех районах республики. В Урупском районе отмечены случаи, когда и сама процедура освидетельствования строится на платной основе: за «документальное оформление» результатов экспертизы нужно заплатить 50 тыс. руб.

В довершение картины сошлемся на эпизод, схожий с приведенным выше примером по Волгоградской области, когда пациенты лишены доступа к некоторым видам бесплатных хирургических операций, а платные операции запрещены региональным законом. Тамбовская областная организация ВОИ сообщает, что в ситуации вынужденного обращения граждан к платным диагностическим услугам при прохождении МСЭ опрошенные инвалиды во многих районах жаловались на то, что платные анализы и результаты обследования объявляются экспертной комиссией недействительными и не принимаются к рассмотрению. Еще один достойный бюрократический «кульбит»: бесплатное обслуживание к нужной дате обеспечить не можем, а платное обслуживание выводим из правового поля и объявляем незаконным. Инвалиды загоняются в безвыходную ситуацию, результатом которой может быть элементарная потеря самого статуса инвалидности.

Заключая анализ, приведем четыре основных вывода по итогам мониторинга ситуации с реализацией гарантий, взятых на себя государством по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи:

Программа Государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению из-за явно заниженных нормативов, заложенных в ее основу, и хронического недофинансирования не выполняет своей целевой задачи - обеспечить граждан на практике бесплатными медицинскими услугами в пределах того их перечня, который предусмотрен самой Программой ГОБМП;

Тенденция «выталкивания» граждан по видам бесплатных медицинских услуг, предусмотренным Программой ГОБМП, в сферу платной медицинской помощи приобретала в последние годы всё более выраженный характер, дополнительно обострившийся в контексте кризисных явлений 2008 - 2009 годов;

Вследствие низкого доходного статуса и значительно более острой (в сравнении с другими категориями граждан) нуждаемости в получении широкого комплекса медицинских услуг, в том числе в связи с необходимостью регулярного переосвидетельствования комиссиями МСЭ, инвалиды Российской Федерации испытывают наиболее болезненные социальные последствия негативной практики реализации Программы ГОБМП;

В этой связи предельную актуальность приобретают разработка и реализация государственных мер, обеспечивающих как общее приближение параметров Программы к декларируемым в ней целям и задачам, так и реальный) доступ инвалидов - как особо незащищенной категории населения - ко всему перечню бесплатных медицинских услуг, предусмотренному федеральной и территориальными программами ГОБМП.