В конце первого полугодия 2012 года Всероссийское общество инвалидов провело очередной, двенадцатый с момента начала регулярных наблюдений, этап мониторинга ситуации в одной из структурных составляющих жизнедеятельности инвалидов Российской Федерации. На этом этапе обследования такой составляющей стала практика оказания медицинской помощи инвалидам.

На протяжении проводимого в течение восьми лет (с 2005 года) общероссийского мониторинга ситуации в сфере социальной защиты инвалидов ВОИ несколько раз обращалось к вопросам оказания медицинской помощи этой категории населения. При этом проблема обеспечения инвалидов лекарственными препаратами по программам ДЛО, ОНЛС и «Семь нозологий» рассматривалась отдельно и на разных этапах мониторинга выделялась в самостоятельное социологическое обследование.

В рамках же исследования нормативных регуляторов и реально складывающейся практики оказания медицинской помощи инвалидам ВОИ касалось трех основных ее структурных составляющих:

медицинской помощи (диагностики и лечения) в учреждениях стационарного типа (больницах, клиниках и т.п.);

амбулаторной помощи в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) и фельдшерско-акушерских пунктах (ФАПах);

медицинской помощи на дому маломобильным категориям инвалидов черезсеть тех же ЛПУ и ФАПов.

При этом главное внимание в мониторинге ВОИ уделялось самому массовому виду медицинского обслуживания инвалидов - амбулаторной помощи в стенах лечебно-профилактических учреждений (в поликлиниках). Значительное место в обследовании ВОИ занимала практическая реализация Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению (далее - программа ГОБМП). От нормативной базы, заложенной в основу этой программы, уровня ее консолидированного финансирования из предусмотренных источников напрямую зависят фактические параметры оказания бесплатной медицинской помощи инвалидам в амбулаторном и стационарном (больничном) сегментах системы здравоохранения. По результатам мониторинга 2009 года было констатировано, что очевидные недостатки в исходной нормативной базе программы ГОБМП и ее устойчивое недофинансирование (в сравнении с заявленными в программе целями) существенно ограничивают возможности инвалидов в получении бесплатной медицинской помощи и фактически провоцирует их «выталкивание» в сферу чаще всего недоступных для них платных медицинских услуг.

В соответствии с программой нынешнего, двенадцатого, этапа мониторинга ВОИ процесс оказания медицинской помощи инвалидам подлежал более широкому, чем прежде, комплексному исследованию, включавшему в себя следующие содержательные характеристики:

Экспертную оценку структурными подразделениями ВОИ на местах общего состояния медицинского обслуживания инвалидов за период 2010 - первого полугодия 2012 гг.;

Проблемы в получении инвалидами стационарной медицинской помощи в больничных, клинических и других учреждениях;

Ранжирование проблем стационарного лечения инвалидов по степениих насущности (степени распространенности в региональном разрезе);

Содержательные проблемы в сфере предоставления инвалидам амбулаторной медицинской помощи через сеть ЛПУ и ФАПов;

Иерархическое расположение этих проблем по степени ихраспространенности в региональном «срезе» Российской Федерации;

Влияние процесса концентрации амбулаторных медицинских учреждений (поликлиник и фельдшерско-акушерских пунктов) в относительно крупных поселениях на доступность этого вида медицинской помощи для инвалидов;

Состояние сети ФАПов и амбулаторного медицинского обслуживания инвалидов, проживающих в сельской местности;

Проблемы предоставления амбулаторной медицинской помощи на домумаломобильным категориям инвалидов;

Состояние и динамика соотношения бесплатной и платной частей в общем объеме медицинских услуг, предлагаемых инвалидам системой здравоохранения.

В обследовании - 2012, призванном дать ответы по приведенному выше проблемному перечню, приняли участие региональные организации ВОИ 76-ти субъектов Российской Федерации. В число последних вошли:

20 республик: Алтай, Башкортостан, Бурятия, Дагестан, Ингушетия, Кабардино-Балкария, Калмыкия, Карачаево-Черкесия, Карелия, Коми, Марий Эл, Мордовия, Саха (Якутия), Северная Осетия (Алания), Татарстан, Тува, Удмуртия, Хакасия, Чечня, Чувашия;

8 краев: Алтайский, Забайкальский, Камчатский, Краснодарский, Красноярский, Пермский, Ставропольский, Хабаровский;

45 областей: Амурская, Архангельская, Астраханская, Белгородская, Брянская, Владимирская, Волгоградская, Вологодская, Воронежская, Ивановская, Иркутская, Калининградская, Калужская, Кемеровская, Кировская, Костромская, Курганская, Курская, Ленинградская, Липецкая, Магаданская, Московская, Мурманская, Нижегородская, Новгородская, Новосибирская, Омская, Оренбургская, Орловская, Пензенская, Псковская, Ростовская, Рязанская, Самарская, Саратовская, Свердловская, Смоленская, Тамбовская, Тверская, Томская, Тульская, Тюменская, Ульяновская, Челябинская, Ярославская;

Ханты-Мансийский автономный округ; Еврейская автономная область; город Санкт-Петербург.

В процессе мониторинга применялась ставшая уже традиционной для социологических обследований ВОИ методика, предусматривающая экспертную оценку региональными и муниципальными подразделениями Общества исследуемой ситуации по предложенному в анкете кругу вопросов. Оценка осуществляется на основе использования имеющихся на местах официальных данных, а также индивидуального опроса инвалидов местными и первичными организациями ВОИ. В опросный лист на данном этапе мониторинга вошли семь блоков вопросов. Количество региональных организаций-респондентов, давших ответы по каждому из пяти «основных» блоков вопросов, колебалось в интервале от 63 до 76 единиц. По двум «дополнительным» блокам вопросов ответ получен от 35-ти и 40-ка региональных подразделений ВОИ.

Сбор, обработка и содержательный анализ полученной с мест информации осуществлялись по отработанной схеме сотрудниками аппарата Центрального правления ВОИ. Динамический анализ федеральных нормативов, связанных с условиями оказания бесплатной медицинской помощи инвалидам, проделан специалистами аппарата Центрального правления ВОИ.

Ниже приводятся основные аналитические результаты мониторинга ВОИ 2012 года.

1. Общая оценка региональными подразделениями ВОИ ситуации с оказанием медицинской помощи инвалидам

В рамках мониторинга - 2012 на вопрос об общем состоянии медицинского обслуживания инвалидов на местах ответили 66 региональных подразделений ВОИ, т.е. 87% от числа принявших участие в обследовании. При этом ни одна из организаций-респондентов не смогла охарактеризовать ситуацию с оказанием медицинской помощи инвалидам как относительно благополучную.

Самой позитивной из полученных в обследовании «интегральных» характеристик медицинского обслуживания инвалидов на местах стала оценка «состояние относительно удовлетворительное». Так ответили 34 из 66 (51.5%) региональных организаций ВОИ. Однако эта статистика нуждается в некотором комментарии. Указанная «удовлетворительная» оценка относилась преимущественно к медицинскому обслуживанию инвалидов, проживающих в городских поселениях и, кроме того, учитывала начавшуюся реализацию местных проектов и программных мероприятий в сфере здравоохранения, рассчитанных на относительно длительную перспективу. Например, Бурятская республиканская организация ВОИ, оценившая состояние медицинского обслуживания инвалидов как удовлетворительное, ссылается при этом на план мероприятий по совершенствованию доступности и повышению качества медицинской помощи сельскому населению в 2011 - 2015 годах. Отмечая ряд позитивных сдвигов в медицинском обслуживании населения (внедрение в 2011 году в 35-ти учреждениях здравоохранения 46-ти стандартов медицинской помощи по 32 нозологиям, оснащение 45-ти ЛПУ республики 683-мя единицами медицинского оборудования на сумму 468.3 млн. рублей, проведение капитального ремонта 138 объектов здравоохранения в 21 районе республики на сумму 583.5 млн. рублей, введение в эксплуатацию в 6 населенных пунктах амбулаторий врачей общей практики, переподготовка по новым стандартам 198 врачей и 456 фельдшеров скорой помощи), Бурятское подразделение ВОИ в то же время констатирует, что подавляющее большинство инвалидов, опрошенных в сельской местности, оценило качество медицинского обслуживания в регионе как неудовлетворительное.

Давая в целом удовлетворительную оценку состоянию медицинского обслуживания в регионе, Воронежская областная организация ВОИ в качестве позитивного примера приводит предстоящее завершение строительства нового современного больничного комплекса в г. Новохопёрске, в котором предусмотрены все условия для нормального стационарного лечения больных. Курганское областное подразделение ВОИ отмечает, что ситуацию с оказанием медицинской помощи инвалидам можно расценивать как удовлетворительную в сравнении с девяностыми годами.

С учетом такого рода уточнений общее состояние сферы оказания медицинской помощи инвалидам в целом ряде регионов этой статистической группы можно расценивать, скорее, как среднее между «удовлетворительным» и «неудовлетворительным».

В то же время 48.5% (32 из 66) региональных организаций ВОИ охарактеризовали положение дел с медицинским обслуживанием инвалидов на местах как крайне неудовлетворительное. В эту группу регионов вошли республики Алтай, Башкортостан, Дагестан, Карачаево-Черкесия, Коми, Марий Эл, Тува, Удмуртия и Хакасия, Алтайский, Забайкальский, Камчатский, Пермский и Приморский края, Амурская, Брянская, Ивановская, Кемеровская, Костромская, Ленинградская, Московская, Мурманская, Нижегородская, Новосибирская, Пензенская, Ростовская, Саратовская, Ульяновская и Челябинская области, Ханты-Мансийский автономный округ, Еврейская автономная область и город Санкт-Петербург.

Факторы, обусловившие приведенную, в целом критическую, оценку структурными подразделениями ВОИ общего состояния медицинского обслуживания инвалидов России в исследуемый период, подробно рассматриваются в последующих разделах «Анализа».

2. Обострение проблем в сфере получения инвалидами стационарной медицинской помощи

Практика предоставления инвалидам медицинской помощи в стационарном звене системы здравоохранения - больничных учреждениях, клиниках, медицинских центрах - анализировалась ВОИ в 2009 году в процессе мониторинга условий формирования и реализации Программы госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ (программы ГОБМП).

Тогда пребывание и лечение инвалидов в стационарных клиниках рассматривалось преимущественно под углом соотношения между бесплатными и платными медицинскими услугами, предоставляемыми пациентам в стенах больничных учреждений. Было зафиксировано, что, являясь составной частью программы ГОБМП, медицинская помощь инвалидам в больничных стационарах испытывала на себе негативное влияние, во-первых, заниженных натуральных и стоимостных нормативов, заложенных в основу этой программы, а, во-вторых, ее устойчивого недофинансирования (даже по заниженным нормативам). В силу этого из программы ГОБМП и территориальных целевых программ лекарственного обеспечения населения частично или полностью выпадали бесплатные лекарственные препараты и медицинские услуги, предоставляемые пациентам в стационарных клиниках. В результате инвалиды, находящиеся на лечении в стационарах, зачастую были вынуждены самостоятельно обеспечивать себя принадлежностями, необходимыми для проведения соответствующих медицинских процедур (перевязочные материалы, шприцы, медицинские перчатки, капельницы и т.п.), приобретать за свой счет используемые в стационарных условиях лекарства и в той или иной степени оплачивать стоимость диагностических и лечебных услуг, предоставляемых в больничных учреждениях.

За прошедший с 2009 года трехлетний период ситуация с предоставлением инвалидам медицинской помощи в больничных стационарах испытывала все более сильное влияние нового фактора государственной политики в сфере здравоохранения - переноса акцентов со стационарного на амбулаторное медицинское обслуживание населения. Эта стратегия повлекла за собой соответствующие изменения в нормативной базе программы ГОБМП.

В период 2006 - 2009 гг. объем медицинских услуг по программе в расчете на 1 человека (количество вызовов скорой помощи, число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений, количество пациенто-дней в дневных стационарах и количество койко-дней в больничных учреждениях) оставался неизменным, а нормативы финансовых затрат на единицу перечисленных услуг за это время увеличились в пределах от 30% (стоимость одного посещения поликлиники) до 2,3 раза (стоимость одного койко-дня в больничных стационарах).

Нормативы, включенные в программу ГОБМП на 2012 год, имеют принципиально иной характер. В отличие от периода, попавшего в предыдущее обследование ВОИ, они вносят направленные коррективы в объем услуг в расчете на 1 человека, но при этом переносят из 2009 года, т.е. «замораживают», нормативы финансовых затрат на единицу объема этих услуг. Так, норматив посещений одним человеком амбулаторно-поликлинических учреждений в 2012 году увеличен до 9.7 раз в год против 9.198 раза в 2009 году, а норматив пребывания в больничных стационарах в расчете на 1 человека сокращен в 2012 году до 2.78 койко-дней против 2.812 койко-дней в 2009. Через эти нормативы должна осуществляться постепенная перегруппировка медицинских услуг в пользу амбулаторного звена. Сохранение же нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинских услуг на уровне 2009 года фактически означает существенное сокращение затрат на каждую их единицу, поскольку не корректирует эти затраты даже на темпы годовой инфляции.

Применительно к стационарному звену системы оказания медицинской помощи населению такая «перенастройка» нормативной базы программы ГОБМП влечет за собой:

сокращение общего объема инвестиций по программе ГОБМП в стационарную (больничную) сеть системы здравоохранения;

сужение сети стационарных медицинских учреждений, закрытие целого ряда больниц, сокращение общего числа койко-мест в стационарах;

ужесточение показаний к госпитализации граждан, в том числе инвалидов, в учреждения больничного типа;

сокращение допустимых (фактических) сроков пребывания инвалидов на лечении в больничных стационарах;

фактическое сокращение (с учетом инфляции) стоимости 1 койко-дня, покрываемой за счет источников финансирования программы ГОБМП, и ухудшение за счет этого условий бесплатного пребывания и лечения пациентов в стационарных клиниках;

увеличение (при условии сохранения прежнего качества медицинских услуг) платной составляющей пребывания и лечения пациентов в больничных стационарах.

2.2. Содержательные проблемы в сфере стационарной медицинской помощи инвалидам и их ранжирование (иерархия) по степени распространенности на территории Российской Федерации

В опросе о ситуации с предоставлением медицинской помощи инвалидам в стационарных (больничных) условиях приняли участие все 76 региональных организаций ВОИ, перечисленных во «Введении».

Для получения социологической информации, имеющей прямое отношение к перечисленному выше перечню проблемных вопросов, региональным подразделениям ВОИ было предложено оценить следующие показатели и условия получения инвалидами медицинской помощи в стационарных клиниках:

Возможность осуществления и сроки ожидания инвалидами госпитализации в стационарные медицинские учреждения;

Степень разнообразия видов медицинских услуг, предоставляемых инвалидам в стационарных клиниках;

Уровень обеспеченности больных в стационарах лекарствами и изделиями медицинского назначения;

Обоснованность нормативных сроков, отпущенных на лечебное пребывание инвалидов в стационаре;

Степень приспособленности условий пребывания в стационарах к физическим возможностям инвалидов;

Отношение медицинского персонала к пациентам, находящимся на лечении в стационаре;

Качество стационарного лечения инвалидов в целом (интегральная оценка).

Итоги мониторинга - 2012 по приведенному набору показателей в целом подтвердили тенденцию «сужения» сегмента стационарной медицинской помощи населению в целом и в частности - тенденцию обострения проблем инвалидов в этой сфере.

На фоне фрагментарной информации с мест о закрытии больничных стационаров в ряде населенных пунктов и концентрации их в более крупных, преимущественно городских поселениях получены достаточно представительные данные о конкретных проблемах в стационарном медицинском обслуживании инвалидов. Их можно распределить по упорядоченной, иерархически организованной шкале проблем инвалидов в сфере стационарной медицинской помощи. В основу такого распределения была положена степень распространенности каждой из выявленных проблем по регионам Российской Федерации, попавшим в зону мониторинга.

К числу четырех самых болезненных точек в сфере стационарного медицинского обслуживания инвалидов региональные подразделения ВОИ последовательно отнесли:

1. Явно (зачастую критически) недостаточный уровень обеспечения пациентов лекарствами и изделиями медицинского назначения. На эту проблему указали 84% (64 из 76) организаций ВОИ, ответивших на вопрос о качестве медицинской помощи инвалидам в стационарных условиях;

2. Неприспособленность условий пребывания в стационарах к физическим возможностям инвалидов - 83% (63 из 76) подразделений ВОИ;

3. Крайне продолжительные сроки ожидания плановой госпитализации инвалидов в стационарные клиники - 80% (61 из 76) организаций-респондентов; При этом 41% ответивших региональных подразделений ВОИ (31 из 76) указали на расширяющуюся практику отказа инвалидам в госпитализации для стационарного лечения;

4. Слишком короткое, недостаточное для достижения лечебного эффекта время пребывания инвалидов в стационаре - 68% (52 из 76) организаций-респондентов.

Следующие три места (с пятого по седьмое) в шкале проблем, связанных с лечением инвалидов в стационарных условиях (с примерно одинаковыми цифровыми показателями в 20 – 28% организаций-респондентов) заняли такие варианты ответов, как:

- «отсутствие в стационарах определенных видов медицинской помощи»;

- «плохое отношение к пациентам со стороны медицинского персонала»;

- «низкое качество стационарного лечения в целом» (как некая обобщающая характеристика).

На основании приведенных статистических данных о степени «болезненности» каждой из указанных проблем можно составить представление об очередности шагов, которые необходимо предпринять государству для повышения качества медицинского обслуживания инвалидов в больничных стационарах.

Говоря о самой острой по результатам мониторинга - 2012 проблеме инвалидов, находящихся на лечении в стационарных клиниках, - крайне недостаточном обеспечении их лекарствами и изделиями медицинского назначения, - приходится отмечать, что эта ситуация устойчиво сохраняется и усугубляется на протяжении последних пяти – шести лет. Во всяком случае, та же самая картина с острым лекарственным дефицитом в стационарах наблюдалась и по итогам тематического обследование ВОИ в 2009 году.

Одной из главных причин острой нехватки бесплатных лекарств и изделий медицинского назначения в стационарных клиниках является то, что на период пребывания в стационарах инвалиды, имеющие право на льготное лекарственное обеспечение, выпадают из сферы действия программы ДЛО и должны получать необходимые препараты по программе ГОБМП и другим программам лекарственного обслуживания граждан.

Однако еще в 2009 году целый ряд региональных подразделений ВОИ сообщал о том, что в программах ГОБМП и территориальных «лекарственных» программах финансирование препаратов, предоставляемых больным в стационарных клиниках, предусматривается в минимальных, почти символических объемах либо не предусматривается вообще.

Вполне понятно, что в связи с фактическим сокращением с тех пор величины натуральных и стоимостных нормативов медицинских услуг, заложенных в программе ГОБМП для стационарных клиник, ситуация с бесплатным лекарственным обеспечением льготных пациентов стационаров в 2012 году могла иметь только одну тенденцию - тенденцию ухудшения в сравнении с 2009 годом. На крайне болезненное положение дел с обеспечением «льготных» инвалидов, находящихся на стационарном лечении, бесплатными лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения (перевязочными материалами, пластырем, пластинами для фиксации переломов и т.д.) указали многие региональные подразделения ВОИ.

Мониторинг - 2012 подтвердил еще одну ранее наметившуюся тенденцию, когда невозможность бесплатного получения инвалидами в стационарах большинства необходимых препаратов и изделий медицинского назначения превращается зачастую в невозможность их получения вообще - даже на платной основе.

Об этом весьма красноречиво свидетельствует конкретный пример, приведенный в мониторинговом материале Пермской краевой организацией ВОИ. Находясь на лечении в хирургическом отделении больницы г. Чернушка, женщина - инвалид I группы, страдающая обострением свинц-пролежня, из необходимой ей группы антибиотиков обеспечивалась бесплатно лишь одним линкомицином. Когда она попросила врача выписать рецепты на показанные ей метронидазол, амикацин и цефтриаксон, чтобы купить их за свой счет, врач ответил, что не может это сделать, так как, находясь в больнице, инвалид имеет право только на бесплатные лекарства, и что он (врач) может лишиться работы, если страховая компания узнает о выписанных им платных рецептах. На последовавшее затем обращение к медицинской сестре с просьбой записать названия лекарств, необходимых больной для покупки их родственниками в коммерческой аптеке, последовал ответ: «Я ничего не стану писать своей рукой ни на какой бумажке…» Ситуация приобрела поистине криминально-казуистический характер, а больная так и осталась без нужных ей лекарств.

2.4. Неприспособленность условий пребывания в больничных стационарах к физическим возможностям инвалидов

Как уже указывалось, по оценке, полученной в процессе мониторинга-2012, на втором месте по степени остроты для инвалидов при нахождении их в стационарных лечебных учреждениях оказалась проблема неприспособленности условий пребывания в них к физическим возможностям инвалидов. На нее сослались 83% подразделений ВОИ, ответивших на вопрос об условиях стационарного лечения инвалидов. Чаще всего имеет место не какое-то локальное, а комплексное несоответствие внутренней больничной «инфраструктуры» ограниченным физическим возможностям инвалидов, которое превращает их лечение в стационаре в крайне затруднительный, нередко мучительный процесс либо делает его вообще невозможным.

Приведем несколько конкретных примеров с мест. Так, в больнице г. Балей Забайкальского края перемещение инвалидов-колясочников осуществляется на носилках пожилыми женщинами-санитарками; в больнице привозная вода, нет душа, общий туалет находится на улице, с послевоенных лет в больнице не было капитального ремонта. В Сретенском районе того же края связанные между собой в лечебном процессе корпуса больницы расположены на расстоянии до 3-х километров друг от друга. Мурманская областная организация ВОИ ссылается на отсутствие во многих стационарах уже давно вошедших в международную практику функциональных приспособлений для инвалидов (поручни в туалетных комнатах, функциональные кровати, приспособленная мебель и т.п.). В Тамбовской области в терапевтическом отделении Уваровской городской больницы, находящемся на 3-м этаже здания без лифта, инвалиды-«опорники» лежат в палатах по 5-6 человек вместе с онкологическими больными. Душа и оборудованного туалета в отделении нет, имеется одна на всех больных неприспособленная ванна, воспользоваться которой инвалид не может без посторонней помощи. О «колоссальных бытовых» проблемах инвалидов-колясочников и больных с поражением опорно-двигательного аппарата в больничных стационарах пишет Орловская областная организация ВОИ. Пензенское областное подразделение ВОИ сообщает, что пребывание инвалидов-колясочников в стационаре без родственников невозможно. Пройти же обследование и лечение вне больничного стационара они просто не могут. Амурская областная организация ВОИ ссылается на острую нехватку в больницах младшего медицинского персонала, что крайне болезненно сказывается на условиях пребывания и обслуживания инвалидов, нуждающихся в посторонней помощи.

Суммируя приведенные факты, нетрудно понять, что стационарное лечение инвалидов с двигательными дисфункциями в описанных условиях превращается для них в крайне дискомфортный, зачастую мучительный процесс.

Цифровые показатели мониторинга показывают, что нарисованная картина является, к сожалению, типичной для российских регионов.

2.5. Обострение проблемы плановой госпитализации инвалидов в стационарные клиники

По результатам обследования, примерно на том же уровне по степени распространенности оказались проблемы, связанные с госпитализацией инвалидов в стационарные клиники.

80% организаций – респондентов по вопросу об условиях стационарного лечения указали на долгие сроки ожидания инвалидов при направлении их на плановую госпитализацию в больничные учреждения. Основная причина этого, по оценке подразделений ВОИ, - усиливающийся недостаток койко-мест в лечебных стационарах, обусловленный количественным сокращением сети этих учреждений, закрытием «неэффективных» больниц в связи с переориентацией государственной политики в сфере здравоохранения на амбулаторные технологии лечения граждан. Башкирская республиканская организация ВОИ, к примеру, уведомляет о закрытии на территории региона многих участковых больниц, из-за чего очереди на стационарное лечение резко возросли. Ленинградская областная организация в списке закрытых за последние два года стационаров перечисляет больницы в городах Новая Ладога и Коммунар, поселке Сясьстрой. На неопределенное время затянулась «реконструкция» здания больницы в городе Бокситогорске. Тамбовское областное подразделение ВОИ сообщает, что из трех больниц, действовавших в Знаменском районе, две участковые (в сумме 70 коек) закрыты, осталась лишь одна ЦРБ в районном центре. Аналогичная ситуация (закрытие двух стационарных клиник) имела место в Виноградовском районе Архангельской области. Орловское областное подразделение ВОИ отмечает, что из-за закрытия участковых больниц и растущей общей нехватки койко-мест больных в действующих стационарах размещают в коридорных помещениях, что приводит к ухудшению состояния их здоровья.

В этих условиях процесс плановой госпитализации инвалидов в стационары становится всё более затруднительным. Органы здравоохранения в регионах вынуждены ужесточать правила и показания для госпитализации больных в стационарные клиники. Во многих субъектах Федерации установленный норматив ожидания плановой госпитализации в стационар (срок - до одного месяца) на практике нередко нарушается в сторону его превышения. На это, в частности, указывают Калининградская, Мурманская, Пензенская областные организации и ряд других региональных подразделений ВОИ.

На основании полученных в обследовании данных можно заключить, что обострение проблемы попадания граждан в стационарные лечебные учреждения чувствительней всего коснулось именно инвалидов и, в первую очередь, - маломобильных инвалидов.

Практика показывает, что в условиях удлиняющихся очередей на стационарное лечение в приоритетном порядке направляются работающие граждане. Неработающие инвалиды, коих подавляющее большинство, попадают в лучшем случае во «второй эшелон» очередников на госпитализацию. Применительно к маломобильным категориям инвалидов необходимость прохождения на дому предварительного обследования для получения показаний к госпитализации и «разрешающего» талона превращается в трудоемкий и затяжной процесс. Растущие проблемы маломобильных инвалидов с госпитализацией в больничные учреждения дополняются отсутствием у них физической возможности прохождения курса лечения в дневном стационаре. В результате для многих из них остается один вариант лечения - эрзац-лечение на дому.

Ужесточение показаний для плановой госпитализации инвалидов неизбежно влечет за собой рост числа отказов в направлении их на больничное лечение. На эту тенденцию сослался 41% (31 из 76) региональных подразделений ВОИ, ответивших на вопрос о проблемах со стационарным лечением инвалидов. Поводом для отказа в госпитализации чаще всего становятся преклонный возраст инвалидов (это ли не признак фактической дегуманизации отношений в сфере здравоохранения?!), хронический характер их заболеваний, отсутствие обострений и экстренных показаний к госпитализации.

Подчас причиной отказа в госпитализации инвалидов становится очевидный произвол больничной администрации. Нижегородская областная организация ВОИ приводит следующий пример. Несмотря на наличие у инвалида II группы Любови Н. (перенесла инфаркт и инсульт) направления на госпитализацию, выписанного терапевтом и неврологом, заведующий отделением местной больницы упорно отказывает ей в госпитализации и даже не желает ставить ее в очередь. Каждый десятый из опрошенных в этой местности инвалидов сообщил, что сталкиваются с такой же ситуацией и видят выход из нее только в обращении с жалобой к прокурору. В качестве единственного способа относительно «беспроблемного» попадания инвалидов в больничный стационар региональные подразделения ВОИ называют оперативную доставку туда больного в карете скорой помощи.

2.6. Недостаточность отведенных по нормативу сроков пребывания инвалидов в стационарах для достижения эффективного результата лечения

Следующей, четвертой по степени остроты проблемой в больничной обслуживании инвалидов стало слишком короткое (по установленному нормативу) время пребывания пациентов в стационаре, явно недостаточное для достижения реального лечебного эффекта. На это указали 68% (52 из 77) региональных организаций ВОИ, ответивших на вопрос о стационарном лечении инвалидов. Напомним, что по программе ГОБМП норматив пребывания в больничных стационарах в расчете на 1 человека сокращен в 2012 году до 2.78 койко-дней против 2.812 койко-дней в 2009. В пересчете на реальное количество пациентов, попадающих на лечение в стационарные клиники, «откорректированный» на местах «нормативный» срок пребывания больного в стационаре колеблется по факту в пределах 10-ти - 14-ти дней.

Астраханская и Пензенская областные организации ВОИ, ссылаясь на недостаточную интенсивность и замедленную эффективность больничного лечения, сетует на «разрешенное» время нахождения инвалидов в стационаре, ограниченное десятью, от силы четырнадцатью днями. Из-за этого многие недолеченные инвалиды сразу после выписки вынуждены оформляться на повторное направление в стационар. На опасное сочетание «усеченных» нормативных сроков пребывания в больничном учреждении с низкоэффективными методами лечения в стационарах (применение дешевых лекарств, укороченный курс физиотерапевтического лечения, использование БАДов и т.п.) обращает внимание Орловская областная организация ВОИ: «с чем больные пришли, с тем их и выписали» - резюмирует она.

Кировская областная организация ВОИ приводит пример, когда проживающая в Малмыкском районе 62-х-летняя женщина-инвалид, перенесшая инсульт с поражением функций речи и конечностей, пролежавшая в стационаре 10 дней и потратившая за это время на лекарства около 10 тыс. руб., была выписана домой с симптомами ухудшения здоровья и показателем систолического давления более 200 единиц. В продлении срока госпитализации больной было отказано, дома она была вынуждена практически ежедневно пользоваться услугами скорой помощи.

Опрошенные в Советском, Знаменском районах и г. Моршанске Тамбовской области, инвалиды II группы, лечившиеся в стационаре (Ф.Графова, А.Коротеева, Л.Шерстенкина, Л.Хабибуллина, В.Бочков и другие) сообщили, что все они, пробыв в больничных клиниках от 8 до 10-12 дней, были выписаны в недолеченном состоянии и были вынуждены долечиваться в крайне неудобных для них и малоэффективных амбулаторных условиях.

Приведенные примеры свидетельствуют о том, укороченные нормативные сроки пребывания инвалидов в больничных учреждениях (в сочетании с другими факторами) все чаще превращают лечение в стационарных клинических условиях в сугубо формальный процесс.

Ссылаясь на мнение практикующих в клиниках врачей, опрошенные инвалиды считают, что нормативный срок пребывания больных в стационаре должен быть увеличен, как минимум, до 20 дней.

2.7. Ограниченность перечня видов медицинских услуг, предоставляемых инвалидам в больничных стационарах

Третья часть организаций ВОИ (25 из 76), участвовавших в мониторинге стационарного лечебного обслуживания инвалидов, к числу острых отнесла проблему отсутствия в больничных учреждениях целого ряда медицинских услуг, необходимых для эффективного лечения больных. В первую очередь это относится к услугам диагностического характера.

Региональные подразделения ВОИ указывают, в частности, на невозможность проведения в условиях «среднего» стационара комплексного диагностического обследования пациентов. Проблема упирается в явно недостаточное оснащение больничных учреждений необходимым диагностическим оборудованием и диагностическими препаратами. Ряд организаций ВОИ ссылается на невозможность получения в стационаре консультации специалистов узкого врачебного профиля (невролога, эндокринолога, нефролога и т.д.). О проблемах комплексной диагностики в стационарах сообщают, в частности, Алтайская республиканская, Ленинградская, Ярославская, Еврейская областные и многие другие региональные организации ВОИ.

Для проведения необходимых диагностических процедур и консультаций находящиеся в стационаре инвалиды направляются обычно в удаленные за десятки и сотни километров республиканские, краевые и областные медицинские центры. Концентрация такого рода услуг (например, магнитно-резонансная томография, обследование на спирографе и т.п.) едва ли не в единственной территориальной точке региона делает их зачастую практически недоступными для маломобильных инвалидов и инвалидов-колясочников. Возможная альтернатива - платные диагностические услуги в относительно неотдаленных коммерческих медицинских центрах, как правило, по запредельным для инвалидов тарифам.

С позиций социального государства, не превращающего принцип минимизации финансовых затрат в доминирующий критерий политики в сфере здравоохранения, децентрализация высокотехнологичных диагностических и лечебных услуг, размещение их по оптимальной схеме, учитывающей возможности и интересы всех категорий граждан, по мнению ВОИ, должна стать одной из ключевых задач российской медицинской отрасли.

Некоторые региональные подразделения ВОИ сообщают, что лечебные мероприятия в стационаре проводятся только по тому заболеванию, с которым пациент был госпитализирован. Курская областная организация ВОИ приводит пример, когда инвалиду-колясочнице Буровой И.С., поступившей после двухмесячного ожидания в терапевтическое отделение больницы города Железногорска, медсестра отказала в выдаче лекарства на том основании, что «она лежит с другим заболеванием». В результате Бурова И.С. выписалась из больницы, заработав пневмонию.

Целый ряд региональных подразделений ВОИ отмечают низкое качество питания, предлагаемого больным в стационарах, отсутствие в них диетического (лечебного) питания как такового.

В целом безрадостную картину по рассмотренным выше составляющим медицинского обслуживания инвалидов в больничных условиях дополняет полученная в процессе мониторинга информация о состоянии «человеческого фактора» и психологическом климате в стационарных клиниках и об экспертной оценке региональными структурами ВОИ состояния стационарной медицинской помощи инвалидам в целом.

Более четверти региональных подразделений ВОИ (20 из 76 ответивших на вопрос по теме) обращает внимание на плохой моральный климат, сложившийся в больничных учреждениях, безразличное отношение медперсонала к больным, халатное, безответственное отношение врачей к установлению правильного диагноза, грубость и хамство со стороны младшего медицинского персонала.

Амурская областная организация ВОИ, комментируя равнодушное отношение к больным со стороны больничных работников ссылается на то, что привычными в лексиконе сотрудников клиник стали «ставящие на место» фразы типа «ждите», «не отвлекайте нас», «вы здесь не одни» и т.п. Профессиональное представление медиков о добром слове и заботливом отношении к больным как лечащем факторе все в большей степени покидает стены некоммерческого сектора российских стационарных клиник.

Подводя аналитические итоги мониторинга - 2012 по разделу, связанному с условиями оказания медицинской помощи инвалидам в больничных стационарах, укажем, что, оценив все включенные в обследование составные элементы этого процесса, 37% (28 из 76) региональных подразделений ВОИ сочли крайне низким качество стационарного лечения инвалидов в целом.

3. Тенденция обострения структурных проблем в сфере оказания амбулаторной медицинской помощи инвалидам

На предыдущих этапах мониторинга (2005, 2006, 2009, 2010 гг.) ВОИ уже касалось различных аспектов оказания инвалидам амбулаторной медицинской помощи.

Так, в 2009 году практика предоставления инвалидам медицинской помощи в амбулаторных условиях затрагивалась в процессе обследования условий формирования и реализации Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Российской Федерации (программа ГОБМП). Анализ этих условий (заниженные натуральные и стоимостные нормативы, заложенные в программу ГОБМП, устойчиво дефицитный характер ее финансирования), а также полученные от региональных подразделений ВОИ фактические сведения об амбулаторном обслуживании инвалидов в рамках этой программы позволили тогда зафиксировать следующие основные проблемы в оказании инвалидам поликлинической медицинской помощи:

острый дефицит кадрового состава врачей специализированного профиля («узких» специалистов) в лечебно-профилактических учреждениях;

критически значимую нехватку в этих учреждениях диагностического и лечебного оборудования;

как следствие первого и второго - образование протяженных во времени(нередко выходящих за допустимые с медицинской точки зрения пределы) очередей пациентов в ЛПУ на бесплатный прием к врачам специализированного профиля и на диагностическое обследование; введение «талонной системы» в поликлиниках, лимитирующей «пропускную способность» врачебных и диагностических услуг инвалидам;

формирование на этом фоне механизма «выталкивания» инвалидов,

нуждающихся в оперативном приеме врачей «узкого» профиля и (или) в диагностическом обследовании, в сферу платных медицинских услуг при крайне ограниченных платежных возможностях этой категории граждан.

В обследовании ВОИ 2010 года практика оказания амбулаторной медицинской помощи инвалидам рассматривалась под другим углом - в качестве составного звена процесса лекарственного обслуживания инвалидов по Программе обеспечения необходимыми лекарственными средствами (Программа ОНЛС). Исследовался процесс «рецептурного» обслуживания поликлиниками инвалидов, остающихся в программе ДЛО.

По результатам мониторинга - 2010, обогатившим содержательные итоги предыдущих обследований ВОИ на данную тему, к числу основных проблем по «рецептурному» обслуживанию инвалидов амбулаторно-поликлиническими учреждениями относились:

ограничительная практика выписки в ЛПУ рецептов на препараты по

программе ОНЛС (федеральные и региональные ограничения по стоимости и количеству рецептов, выписываемых в месяц в расчете на 1 человека; выписка рецептов только по «основному» заболеванию пациента, ставшему причиной установления инвалидности; выписка рецептов исключительно при условии наличия соответствующего лекарства в аптеке);

усложненная схема (порядок) получения инвалидами льготных рецептов у

врача общей практики - терапевта ЛПУ (этот процесс включал в себя до 10-ти последовательных действий пациента с перемещением по пяти - семи «инстанциям» поликлиники);

низкий уровень практической организации получения инвалидами рецептов

по программе ОНЛС, порождающий запредельно большие затраты времени и сил пациентов ЛПУ. По полученным данным, в зависимости от места пациента в «живой» очереди в поликлинике затраты времени на получение рецепта составляли тогда от 30 минут до 8-ми и более часов;

крайне сложная и продолжительная процедура получения рецептов по

программе ОНЛС у врача специализированного профиля, выливающаяся для инвалидов в ожидание от нескольких дней (в наилучшем случае) до нескольких недель, а то и месяцев.

Программа мониторинга ВОИ 2012 года не предполагала обращения к «рецептурной» составляющей в работе лечебно-профилактических учреждений, а предусматривала фиксацию тенденций последних трех лет в деятельности амбулаторного звена в части практической реализации программы госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи инвалидам.

3.2. Противоречивый характер изменений, внесенных в нормативную базу программы оказания бесплатной амбулаторной медицинской помощи, и его практические последствия

Как уже отмечалось, в соответствии с принятой концепцией «переориентации» медицинского обслуживания населения со стационарного на амбулаторный вариант лечения российские граждане должны реже, чем это было ранее, пользоваться услугами больничных стационаров и чаще обращаться за медицинской помощью в амбулаторно-профилактические учреждения.

Казалось бы, такое «смещение акцентов» в медицинском обслуживании населения по программе ГОБМП должно было найти адекватное отражение в корректировке нормативов, по которым предоставляются услуги амбулаторно-поликлинических учреждений. Однако анализ изменений, внесенных в нормативную базу деятельности амбулаторного звена, обнаруживает, что эти изменения носят внутренне противоречивый, разнонаправленный характер.

Безотносительно к конкретным количественным оценкам вполне логичным выглядит произведенное увеличение норматива посещений пациентами лечебно-профилактических учреждений: если в 2009 году норматив посещений ЛПУ в расчете на 1 человека составлял 9.198 посещения в год, то к 2012 году он был повышен на 5.5% и стал равен 9.7 посещения в год.

Выросший норматив оплачиваемых государством посещений амбулаторных клиник каждым гражданином России для сохранения на прежнем уровне качества медицинского обслуживания пациентов (при прочих равных условиях) требует соответствующего увеличения численности медицинского (врачебного) персонала амбулаторных учреждений. Происходящий же на практике обратный процесс - сокращение численности врачей в этих учреждениях (в первую очередь, врачей специализированного профиля) - неизбежно влечет за собой уменьшение пропускной способности ЛПУ, рост очередей пациентов к врачам и снижение качества амбулаторной медицинской помощи в целом.

И здесь с сожалением приходится отмечать, что негативному процессу оттока медицинских кадров из амбулаторных учреждений, работающих по программе ГОБМП, в немалой степени способствуют новации, внесенные во вторую, «финансовую» часть норматива оказания медицинской помощи населению в амбулаторных условиях.

Даже в период с 2006 по 2009 годы, когда органы здравоохранения еще не декларировали очевидного приоритета амбулаторного медицинского обслуживания населения над стационарным, норматив государственных финансовых затрат на 1 посещение гражданином амбулаторного учреждения был увеличен на 30% и составил 218.1 рубля. На этом фоне странным выглядит тот факт, что при провозглашенном «перемещении» части бесплатных медицинских услуг из больничных стационаров в амбулаторные клиники норматив государственных затрат на 1 посещение последних в 2012 году остался на уровне 2009 года и по-прежнему равен 218.1 рубля.

Сохранение на «замороженном», фиксированном уровне стоимости одного посещения больным амбулаторного врача, отсутствие даже ежегодной «инфляционной» индексации тарифа на каждую такую услугу означает, что на каждый прием врачом ЛПУ пациента государство не по номиналу, а фактически отпускает все меньше денежных средств. Применительно к врачу, работающему по программе ГОБМП, это оборачивается тем, что стоимость приема им каждого больного поступательно снижается. И происходит это на фоне довольно стремительного роста тарифов на глобальном рынке услуг. Так через принятый финансовый норматив, вмонтированный в программу ГОБМП, работает внутренний, скрытый механизм «выталкивания» медицинских кадров из «государственных» амбулаторных учреждений в платные медицинские клиники.

Таким образом, становится очевидным «антагонистическое» противоречие между «натуральным» и «стоимостным» нормативом государственных гарантий оказания бесплатной амбулаторной помощи гражданам России. Изменения, внесенные в «натуральный» норматив (увеличение числа посещений ЛПУ в расчете на 1 человека), требуют расширения кадрового состава поликлиник, а принятый «стоимостной» норматив, по существу, провоцируют отток кадров их этих учреждений в негосударственную, коммерческую медицину.

На наш взгляд, именно в противоречивом, разнонаправленном состоянии нормативной базы программы ГОБМП кроется одна из глубинных причин целого ряда тех болезненных проблем в сфере получения инвалидами амбулаторной медицинской помощи, которые рассматриваются ниже.

3.3. Нарастание дефицита ресурсов в амбулаторном звене здравоохранения: усиление кадрового дефицита врачей и слабая оснащенность ЛПУ лечебно-диагностическим оборудованием

По результатам мониторинга - 2012 в число самых чувствительных для инвалидов «болевых точек» в сфере оказания амбулаторной медицинской помощи вошли, как и в 2009 году, три тесно связанные между собой проблемы: острая нехватка кадрового состава врачей «узкого» профиля в ЛПУ, слабая оснащенность этих учреждений современным диагностическим и лечебным оборудованием и, как следствие первого, и второго, - неадекватные по продолжительности очереди пациентов на специализированный врачебный осмотр и на прохождение рекомендованного диагностического обследования.

На острый дефицит кадров врачей специализированного профиля в поликлиниках указал 91% региональных подразделений ВОИ (68 из 76, ответивших на вопрос о проблемах в амбулаторном лечении инвалидов), а на продолжительные очереди на прием к таким врачам и на диагностическое обследование - 87% (66 из 76) региональных организаций-респондентов. Приведенные процентные показатели свидетельствуют о том, что указанные проблемы в сфере оказания гражданам бесплатной амбулаторной помощи приобрели глобальный, общероссийский характер и превратились в серьезнейшую государственную проблему.

Эта информация вполне адекватно соотносится с данными официальной статистики. На апрель 2012 года, по словам тогдашнего министра здравоохранения РФ Т.Голиковой, российскому амбулаторному звену не хватало 187,5 тыс. врачей. В наибольшей степени это относилось к таким специальностям, как детская онкология и диетология (дефицит кадров - 100%), ревматология (84.5%), пульманология (84%), нефрология (около 70%), общая врачебная практика (49.5%) и т.д.

Некоторых причин острой нехватки кадрового состава врачей специализированного профиля в лечебно-профилактических учреждениях мы касались в предыдущих аналитических обзорах ВОИ и не будем здесь на них останавливаться дополнительно.

Полученные в процессе мониторинга - 2012 «адресные» примеры с мест позволяют существенно дополнить приведенные выше официальные данные о степени и структуре кадрового дефицита врачей в амбулаторных учреждениях на уровне отдельных российских регионов.

Мордовская республиканская организация ВОИ указывает на отсутствие в ЛПУ большинства районов республики кардиологов, невропатологов, окулистов, эндокринологов, хирургов, урологов. Забайкальская краевая организация ВОИ сообщает об отсутствии в поликлинике Балейского района эндокринолога кардиолога, офтальмолога, дерматолога, нейрохирурга. рентгенолога, Результатов флюорографии здесь приходится ждать до трех недель: из-за отсутствия специалиста они направляются для расшифровки в соседний район. Единственной на весь район женщине-неврологу 87 лет. В ЛПУ в Чернышевском районе нет отоларинголога, стоматолога и тех же окулиста и эндокринолога. В целом ряде поликлиник г. Читы недостает хирурга, уролога. В г. Краснокаменске с населением 58 тысяч жителей в зоне действия одного из ЛПУ на прием к офтальмологу выписывается 2 талона в день, на прием к неврологу - 6 талонов.

Пермская краевая организация ВОИ сообщает, что 68% инвалидов, опрошенных в городах Нытва, Чернушка, Кизел, жалуются на «запредельные» очереди в поликлиниках к большинству врачей специализированного профиля. Ставропольская краевая организация ВОИ отмечает, что инвалидам, проживающим в отдаленных селах, крайне проблематично, а подчас практически невозможно попасть на прием к невропатологу, онкологу, урологу, окулисту и другим «узким» специалистам.

Вологодское областное подразделение ВОИ ссылается на отсутствие в ЛПУ целого ряда районов (Бабаевского, Бабушкинского, Вожегодского, Вологодского, Сокольского, Чегодащенскиого) хирургов невропатологов, травматологов, кардиологов, гинекологов, окулистов, эндокринологов, аллергологов, стоматологов, педиатров. Тамбовская областная организация ВОИ констатирует, что во многих районных поликлиниках записываться на прием к кардиологу, офтальмологу, маммологу необходимо за месяц и более. Очень трудно получить талон на бесплатный прием к окулисту.

В г. Киселёвске Кемеровской области всех «узких» специалистов (таких, как хирург, отоларинголог, окулист) перевели из «недоукомплектованных» поликлиник в городскую больницу. Такая, во многом вынужденная, концентрация врачебных кадров в «одной точке» делает их труднодоступными для маломобильных пациентов. Инвалиды, проживающие в гг. Гурьевске и Краснобродском для консультации офтальмолога вынуждены ездить за 25 – 30 км в райцентр Белово.

Тверская областная организация ВОИ указывает на острый дефицит кадров практически по всему перечню врачебных специализаций. В таких районах, как Старицкий, Осташковский, Фировский, Бологовский, Лихославльский, в разных сочетаниях и комбинациях критически не хватает невропатологов, хирургов, кардиологов, эндокринологов, нефрологов, гинекологов, окулистов, стоматологов, отоларингологов, дерматологов, онкологов. Инвалидам предлагается заведомо проблемная, трудноосуществимая альтернатива: либо платный прием у врача-специалиста, приезжающего раз в месяц в район из г. Твери, либо самостоятельная, затратная по деньгам, времени и усилиям поездка к врачу в областной центр.

Некоторые региональные организации ВОИ сообщают, что введение в поликлиниках электронной записи на прием к врачу освобождает инвалидов от необходимости очной «охоты» за получением лимитируемых талонов, но отнюдь не сокращает сроки ожидания врачебного приема.

Следует отметить, что относительно новым, но быстро нарастающим проявлением кадрового дефицита врачей в амбулаторно-поликлинических учреждениях становится то, что он всё в большей степени касается врачей общей практики - терапевтов. Эту тенденцию выделил целый ряд региональных подразделений ВОИ. Например, в г. Краснокаменске Забайкальского края прием терапевта в ЛПУ осуществляется по записи в течение месяца. Ставропольская краевая организация ВОИ отмечает, что на отсутствие участкового терапевта жалуются инвалиды, проживающие в селах Курсавка, Водораздел и Красноярское Андроповского района. Напомним, что, по данным министерства здравоохранения, дефицит врачей общей практики на апрель текущего года уже достиг показателя в 50%.

С проблемой кадрового дефицита тесно связан тяжелый моральный климат, сложившийся в стенах многих поликлиник, явно противоречащий гуманитарной природе медицинского учреждения как такового. На недоброжелательное, зачастую грубое и отнюдь не бескорыстное отношение медицинского персонала амбулаторных клиник к пациентам (в первую очередь - со стороны младшего персонала) указали 42% (32 из 76) региональных организаций-респондентов. Ярославская областная организация ВОИ сообщает, что такой стиль обращения стал для инвалидов настолько привычным, что на него уже перестают жаловаться.

На плохую оснащенность амбулаторно-поликлинических учреждений диагностическим оборудованием как причину недопустимо долгого ожидания инвалидами необходимого диагностического обследования указал 61% (46 из 76) региональных организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты. О нехватке в амбулаторных клиниках флюорографических и рентгенологических аппаратов, томографов, гастероэнтероскопов, аппаратов УЗИ и МРТ, препаратов для проведения ряда анализов сообщают, в частности, Ставропольская краевая, Калининградская, Оренбургская, Тюменская, Еврейская областные и некоторые другие региональные организации ВОИ.

Ставропольское краевое и Тамбовское областное подразделения ВОИ отмечают, что талоны на бесплатное амбулаторное УЗИ инвалидам зачастую приходится ждать месяцами, в то время как в платном варианте на такое обследование уходит не более одного - трех дней. Отсутствие в ряде районных амбулаторных клиник современного диагностического оборудования вынуждает врачей выписывать инвалидам направление на обследование в краевой центр. Для жителей населенных пунктов, расположенных на расстоянии до трехсот километров от Ставрополя (Арзгирский, Левокумский районы), пройти такое обследование становится практически невыполнимой задачей. Тюменская областная организация ВОИ сообщает, что из-за устаревшего оборудования в амбулаторных рентген-кабинетах сделанные там снимки имеют крайне низкое качество, и повторные обследования приходится проходить в областном центре, но уже на платной основе.

Башкирская республиканская организация ВОИ, указывая на постепенное обновление диагностического оборудования в поликлиниках, отмечает, что из-за нехватки обученных кадров работать на нем некому. В результате большую часть диагностических исследований инвалидам предлагается проходить в хорошо укомплектованных, но «дорогостоящих» коммерческих медицинских учреждений.

Касаясь несколько иной стороны амбулаторного обслуживания инвалидов, Санкт-Петербургская городская организация ВОИ отмечает, что при районных поликлиниках города стали создаваться отделения восстановительного лечения, адресованные преимущественно инвалидам, впервые получившим этот статус. Однако по своему архитектурному дизайну эти отделения не соответствуют критериям безбарьерной среды (отсутствие пандусов, перил, узкие дверные проемы) и недоступны для инвалидов-колясочников.

Проблема территориальной дислокации сети амбулаторно-поликлинических учреждений имеет в Российской Федерации традиционно острый характер. Уникальные масштабы территории страны и колоссальный пространственный «разброс» населенных пунктов всегда превращали получение медицинской помощи в амбулаторных клиниках в серьезную проблему для значительной части населения, проживающей в отдаленной от таких учреждений местности. Применительно к потребностям этой части населения в медицинском обслуживании всегда ощущался дефицит сети амбулаторных стационаров. В текущем обследовании на явную количественную недостаточность амбулаторных учреждений на местах указали 37% (28 из 76) региональных респондентов ВОИ.

Однако в последнее десятилетие описанная проблема приобрела качественно новые черты. Развитие сети амбулаторно-клинических учреждений в этот период происходит под знаком целевого приоритета «рационализации» государственных и муниципальных бюджетных расходов на эти цели. На практике примат финансово-экономических критериев над социальными проявляется в поступательной ликвидации поликлинических «точек» в небольших поселениях и концентрации их в более крупных населенных пунктах. При этом указанный процесс носит тотальный характер и распространяется на оба структурных звена системы амбулаторной медицинской помощи - лечебно-профилактические учреждения (поликлиники) и фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы), расположенные преимущественно в сельской местности.

К числу негативных социальных последствий процесса территориальной концентрации амбулаторной сети следует отнести:

интенсивный рост числа небольших городских и особенно сельских поселений, в которых вообще отсутствуют пункты амбулаторной медицинской помощи;

растущую и нередко достигающую критических для инвалидов значений территориальную удаленность амбулаторно-поликлинических учреждений от населения, «приписанного» к зоне их обслуживания, особенно проживающего в отдаленной сельской местности;

прогрессирующую труднодоступность получения амбулаторной медицинской помощи инвалидами из отдаленных поселений в условиях неразвитости, а нередко и полного отсутствия дорожной и транспортной инфраструктуры между «производителем» и «потребителем» амбулаторных медицинских услуг.

Растущая территориальная удаленность амбулаторной медицинской сети от ее потенциальных пациентов превращается для инвалидов в крайне болезненную проблему. По степени остроты она заняла в мониторинге - 2012 третье место в шкале проблем амбулаторного обслуживания инвалидов (вслед за проблемами дефицита кадрового состава «узких» специалистов, очередей к ним и слабой технической оснащенности ЛПУ). На негативную роль растущей территориальной удаленности амбулаторных учреждений от обслуживаемого населения указали 75% (57 из 76) региональных подразделений ВОИ, ответивших на вопрос о поликлинической помощи инвалидам.

В рамках мониторинга - 2012 получен достаточно обширный материал, показывающий «промежуточные» результаты процесса концентрации амбулаторной сети в относительно крупных населенных пунктах. На наш взгляд, присланные с мест «локальные» примеры дают довольно убедительное представление о деструктивных последствиях этого процесса для инвалидов в целом по стране и, в первую очередь, - для инвалидов, проживающих в сельских поселениях.

Краснодарская краевая организация ВОИ сообщает, что в Павловском, Лабинском, Мостовском районах амбулаторно-поликлинические учреждения теперь «квартируются» в райцентрах на расстоянии от 30 до 70 км от обслуживаемого ими населения отдаленной сельской местности. Забайкальская краевая организация ВОИ указывает, что на территории Читинского района протяженностью более 400 км теперь функционируют лишь пять лечебно-профилактических учреждений. Расстояние между поликлиниками и «прикрепленными» к ним сельскими поселениями может достигать 50-ти и более километров. Например, из села Сохондо до ЛПУ в райцентре нужно преодолеть расстояние более чем в 100 км, а до поликлиники в селе Домна - 50 км. В Балейском районе осталось одно расположенное в райцентре ЛПУ. В отдаленных районах края ситуация еще хуже. Большие расстояния «накладываются» на слабое развитие транспортного сообщения между населенными пунктами. Поездки «на перекладных» - малоподходящий для инвалидов способ передвижения к месту получения амбулаторной медицинской помощи. Инвалидам, проживающим в селе Винницы Подпорожского района Ленинградской области, за услугами хирурга приходится ездить в райцентр за 150 км.

На те же самые проблемы ссылаются Марийская республиканская, Астраханская, Оренбургская, Тамбовская, Томская областные организации ВОИ. В республике Марий Эл из-за растущей территориальной удаленности ЛПУ от инвалидов, проживающих в сельской местности, получение многими из них медицинской помощи в осенне-весенний сезон «бездорожья» становится невыполнимой задачей. Астраханское областное подразделение ВОИ отмечает, что в Красноярском районе, имеющем 13 муниципальных образований, осталась одна «на всех» поликлиника с «радиусом действия» до 100 км. Оренбургская областная организация ВОИ сообщает, что на чрезвычайно «проблемную» удаленность ближайших ЛПУ, где можно получить квалифицированную медицинскую помощь, указали 35% опрошенных на местах инвалидов. К примеру, инвалидам, проживающим в селе Васильевка Курманаевского района, для этого нужно преодолеть расстояние в 50 км.

Ленинградская, Оренбургская и Тамбовская областные организации ВОИ подчеркивают, что несвоевременное оказание амбулаторной медицинской помощи инвалидам, проживающим в сельской местности, из-за удаленности амбулаторных стационаров и неразвитости дорожной и транспортной инфраструктуры превращается в общую и весьма болезненную проблему.

Томская областная организация ВОИ сообщает, что жителей сел Томское и Итатка недавно «прикрепили» к поликлинике села Октябрьское, находящегося в 40 км от двух первых сел, а жители сёл Ярское, Вершинино и Батурино теперь обслуживаются расположенной в 20 км от них поликлиникой мкр Лоскутово, входящего в состав Кировского района города Томска. «Охота» за талонами на прием к врачу для инвалидов - жителей «пострадавших» сёл превратилась в многотрудное предприятие.

В рамках общего процесса концентрации амбулаторных учреждений в относительно крупных населенных пунктах довольно быстро «съеживается» сеть фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов), предоставляющих определенный, крайне насущный, хотя и далеко не полный, перечень медицинских услуг жителям сельских поселений. Стремительно увеличивается число сел и деревень, в которых отсутствуют пункты оказания какой-либо медицинской помощи как таковые. В шкале проблем медицинского обслуживания инвалидов, проживающих в сельской местности, отсутствие ФАПов в населенных пунктах по степени остроты занимают второе место. На эту «болевую» для сельских инвалидов точку указали 66% (50 из 76) региональных организаций - респондентов ВОИ.

Вполне понятно, что пропорционально сокращению количества ФАПов в сельской агломерации растет удаленность амбулаторных точек от обслуживаемого ими сельского населения. На этот процесс, фактически лишающий многих сельских инвалидов возможности «добраться» до места получения какой-либо медицинской помощи, сослался 91% (69 из 76) региональных подразделений ВОИ (первое место в шкале проблем получения сельскими инвалидами амбулаторной медицинской помощи)

Демонтаж сети ФАПов в относительно небольших сельских поселениях активно стимулируется введенным в действие федеральным регулятором размещения сети амбулаторных медицинских учреждений. Регулятор носит односторонний, социально не выверенный, характер, поскольку устанавливает норматив численности населения, обслуживаемого одним амбулаторным пунктом, но при этом никак не учитывает размер территории, на которой проживает «нормативное» число обслуживаемых жителей. При таком «нормировании» неизбежно происходит интенсивное сокращение количества ФАПов в сельской местности с низкой плотностью населения и соответствующий рост территориальной удаленности ФАПов от обслуживаемого контингента жителей.

О масштабах и скорости этого процесса могут дать представление адресные примеры, приводимые региональными участниками мониторинга - 2012.

Калининградская областная организация ВОИ сообщает, что в Неманском районе ФАПы теперь существуют лишь в 12-ти из 51-го сельских поселений. Инвалиды - жители поселков Маломожайское, Новоколхозное и Ульяново вынуждены в настоящее время добираться до поликлиники, находящейся на расстоянии 26 - 35 км от этих поселений. Недавно были закрыты ФАПы в поселках Краснолесье и Чистые Пруды Нестеровского района. В Виноградовском районе Архангельской области из 32-х ФАПов, действовавших в 1996 году, в настоящее время осталось лишь 18 пунктов. Астраханское областное подразделение ВОИ указывает, что в Красноярском районе ФАПы действуют только в 4-х из 13-ти муниципальных образований. Чтобы попасть в единственную на весь район поликлинику, часть инвалидов вынуждена проезжать до 100 км в один конец. Похожая картина имеет место практически во всех сельских районах области. Тамбовская областная организация ВОИ сообщает, что в Советском районе число ФАПов сократилось с 14-ти до 11-ти, а обслуживаемая ими зона раздвинулась до 5 - 7 км. В Тверской области за последнее время были закрыты ФАПы во многих сельских поселениях Старицкого и Осташковского районов. Хакасское республиканское подразделение ВОИ констатирует, что в настоящее время без ФАПов в регионе остались 30% населенных пунктов. От станции Уй-Бат, сёл Черная Речка и Кайбалы, где нет ФАПов, расстояние до ближайшего медицинского учреждения колеблется в пределах от 64-х до 98-ми километров. Дагестанская республиканская организация ВОИ сообщает, что из небольших населенных пунктов, где отсутствуют ФАПы, инвалиды ездят в амбулаторные учреждения за 10 – 15 и более километров.

Сосредоточение ФАПов в относительно крупных сельских поселениях, как правило, не сопровождается повышением качества оказываемых ими медицинских услуг. Целый ряд региональных организаций ВОИ (Башкирская и Хакасская республиканские, Ставропольская краевая, Архангельская, Белгородская, Вологодская, Ленинградская, Саратовская, Тверская областные) ссылается на ограниченный перечень услуг, оказываемых ФАПами, их кадровую «оголённость», недостаточную медицинскую квалификацию персонала, слабую техническую оснащенность и плохую обеспеченность этих пунктов лекарственными препаратами. В частности, на недостаточную квалификацию медицинского персонала ФАПов указал 41% (31 из 76) региональных подразделений ВОИ, ответивших на вопрос о проблемах получения амбулаторной медицинской помощи инвалидами в сельской местности.

Из-за отсутствия материальных стимулов к работе в сельских ФАПах (низкая зарплата, необеспеченность жильем) молодые специалисты критически воспринимают этот вариант трудоустройства. Хакасское республиканское подразделение ВОИ отмечает, например, что неукомплектованность ФАПов специалистами приводит к тому, что до 50% из таких пунктов, формально существуя, фактически не работают. Саратовская областная организация ВОИ сообщает, что фельдшер отсутствует в нескольких ФАПах на территории Балтайского района. Похожая ситуация «тиражируется» и в других субъектах Федерации. Формальное наличие ФАПов в сельских населенных пунктах служит иногда поводом для отказа в направлении туда карет «скорой медицинской помощи».

Некоторые региональные подразделения ВОИ сетуют на правовую ограниченность функций ФАПов. Например, Ставропольская краевая организация ВОИ отмечает, что фельдшер, имеющий соответствующий профессиональный сертификат, не может в установленном порядке выписывать больничные листы и продавать лекарства.

Чтобы как-то нейтрализовать фактическое бездействие ФАПов, в некоторых регионах организуются «альтернативные» формы медицинской помощи жителям сельской «глубинки» («социальные» автобусные рейсы из сёл к месту нахождения амбулаторных учреждений, специальные выезды в отдаленные поселения мобильных групп медиков и бригад «скорой помощи»).

Концентрация сети ФАПов в относительно крупных сельских поселениях создает не просто дополнительные, а зачастую неразрешимые, проблемы в оказании сельским инвалидам медицинской помощи на дому. Амбулаторное обслуживание маломобильных инвалидов на дому в сельской местности и до этого было труднодостижимым благом. В мониторинге же 2012 года 49% (37 из 76) региональных организаций - респондентов ВОИ указали на невозможность получения проживающими в сельских поселениях инвалидами амбулаторной медицинской помощи на дому. .

Мордовская республиканская организация ВОИ сообщает, в частности, что врачебная и лечебная (инъекции, применение капельниц) помощь инвалидам на дому оказывается только на территории районных центров и прилегающих к ним населенных пунктах, удаленных не более чем на 1.5 - 2 км. Поступающие в ЛПУ заявки из отдаленных сёл выполняются крайне редко из-за отсутствия транспорта для поездок в такие поселения. Курская областная организация ВОИ указывает на невозможность получения инвалидами медицинской помощи на дому в тех сельских поселениях, где отсутствуют ФАПы. Практически все инвалиды, проживающие в сельской «глубинке», лишены возможности получить помощь на дому со стороны врача специализированного профиля. Липецкая, Московская, Орловская Саратовская областные организации ВОИ, ссылаясь на такую же ситуацию, добавляют, что в отдаленные сельские поселения теперь зачастую не едет и «скорая помощь» (раньше она обслуживала такие населенные пункты при условии оплаты больным стоимости израсходованного бензина).

3.6. Проблемы получения амбулаторной медицинской помощи на дому маломобильными категориями инвалидов

В предыдущем разделе мы коснулись вопроса о том, как усиливающаяся территориальная удаленность амбулаторных «точек» от обслуживаемого ими населения, затрудняет оказание медицинской помощи на дому маломобильным инвалидам, проживающим в отдаленных сельских поселениях. Однако проблема получения маломобильными инвалидами медицинской помощи на дому не ограничивается только негативной ролью растущей удаленности от них амбулаторной сети. Поэтому в рамках мониторинга - 2012 ВОИ обращалось и к другим составляющим практики оказания медицинской помощи на дому маломобильным категориям инвалидов.

Вполне понятно, что поскольку маломобильные инвалиды обслуживаются на дому той же самой сетью амбулаторных учреждений что и «очные» посетители последних, постольку на эту целевую группу распространяются все рассмотренные выше проблемы, характерные для работы ЛПУ и ФАПов. Помимо роста пространственной дистанции от «производителей» до «потребителей» амбулаторных медицинских услуг - это и острый кадровый дефицит врачей «узкого» профиля, и слабая оснащенность поликлиник лечебно-диагностическим (в том числе передвижным) оборудованием и транспортными средствами, и слабая кадровая и техническая «оснащенность» ФАПов в сельской местности. Ко всем этим факторам добавляется и недостаточная отработанность организационной схемы оказания амбулаторной помощи инвалидам на дому.

Результаты обследования - 2012 показывают, что самой острой проблемой амбулаторного обслуживания маломобильных инвалидов на дому остается невозможность получения медицинской помощи со стороны врача специализированного профиля. На это указали 89% (66 из 74) региональных подразделений ВОИ, ответивших на вопрос об амбулаторной медицинской помощи инвалидам на дому.

Многие организации ВОИ (Чеченская республиканская, Краснодарская краевая, Астраханская, Волгоградская, Кировская, Свердловская областные и ряд других) отмечают, что «заполучить» на дом врача «узкого» профиля инвалиды могут только на платной основе - путем «неофициальной» оплаты врачебного визита на дом.

Приведем «адресные» примеры. Свердловское областное подразделение ВОИ сообщает, что 60% инвалидов, опрошенных в городе Верхняя Салда, указали на возможность приглашения на дом врача «узкого» профиля (невролога, хирурга, ревматолога, офтальмолога, отоларинголога) за плату в 600 - 1 000 руб. «в конвертике». В Кировской области инвалид-колясочник, проживающий в Октябрьском районе областного центра, за визит на дом сосудистого хирурга платит 300 руб. Чеченская республиканская организация ВОИ подчеркивает, что при вызове на дом врача - специалиста из города за его пределы инвалиды оплачивают и соответствующие транспортные расходы.

Однако платежеспособный статус является не единственным «персональным» ограничителем для получения инвалидами на дому специализированной медицинской помощи. Волгоградская областная организация ВОИ уведомляет о невозможности вызова на дом через ЛПУ врача «узкого» профиля (например, невролога) в случае, если маломобильному инвалиду больше 60 лет. В регистратуре поликлиник объясняют, что такие врачи выезжают на дом к гражданам преимущественно трудоспособного возраста.

В целом эти примеры показывают, как острый кадровый дефицит врачей «узкой» специализации в системе амбулаторного медицинского обслуживания населения - даже при наличии соответствующей программы государственных гарантий для граждан - оборачивается на практике очевидной дискриминацией маломобильных категорий инвалидов в сфере медицинской помощи на дому по материальному и возрастному признаку.

Судя по результатам мониторинга - 2012, сравнительно лучше обстоит дело с получением инвалидами медицинской помощи на дому со стороны врачей общей практики (терапевтов) и медицинских сестер и фельдшеров. Во всяком случае, на отсутствие возможности получить медицинскую помощь на дому со стороны врача-терапевта указали «лишь» 26% (19 из 74) региональных организаций ВОИ, ответивших на вопрос об амбулаторном обслуживании инвалидов на дому, а со стороны медицинской сестры и фельдшера - 34% (25 из 74) организаций - респондентов.

Невозможность получения довольно значительной частью маломобильных инвалидов помощи на дому от врача-терапевта обусловлена всё теми же, рассмотренными выше причинами: появившейся нехваткой врачей общей практики во многих лечебно-профилактических учреждениях, растущей территориальной удаленностью этих учреждений от обслуживаемого ими населения, отсутствием у них необходимых транспортных средств, неразвитостью в регионах дорожной инфраструктуры. В этих условиях недоступной помощь на дому врача-терапевта становится, прежде всего, для инвалидов, проживающих в отдаленной сельской местности. Вологодская областная организация ВОИ сообщает, что в сельских поселениях, удаленных на расстояние до 80 - 120 км от районных клиник, возможность помощи инвалидам на дому со стороны врачей-терапевтов (не говоря уже об «узких» специалистах) практически вообще отсутствует. Максимум на что они могут рассчитывать - это помощь фельдшеров и медсестер, работающих в ФАПах.

Тем не менее, третья часть региональных подразделений ВОИ, участвовавших в мониторинге - 2012, сослалась на невозможность обслуживания маломобильных инвалидов на дому даже медицинскими сестрами и фельдшерами амбулаторных учреждений. Кадровый дефицит медицинских работников среднего звена во многих амбулаторных клиниках и ФАПах, отсутствие или сугубо формальное «наличие» фельдшерских «точек» на территории многих сельских поселений лишают соответствующей медицинской и лечебной помощи на дому весьма значительную часть маломобильных инвалидов. В лучшем случае для получения лечебных услуг им удается «нанять» медработника на платных условиях. Вологодская областная организация ВОИ сообщает, что в ряде районов региона пройти курс инъекций и капельниц на дому невозможно даже за плату.

Неизбежным продолжением описанной выше ситуации является долгое ожидание инвалидами медицинской (амбулаторной и скорой) помощи на дому. На эту, вторую по степени распространенности, проблему в медицинском обслуживании инвалидов на дому, указали 66% (49 из 74) региональных подразделений ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты. При этом многие из них отметили, что болезненней всего выглядят временные сбои в работе службы «скорой помощи».

Забайкальская краевая организация ВОИ информирует о том, что на весь Читинский район, занимающий площадь более 16 тыс. кв. км и включающий в себя 23 городских и сельских поселения, приходится лишь 2 кареты «скорой помощи». Такая автотранспортная и кадровая «нищета» и крайне плохое состояние дорог в районе приводят к тому, что ждать «скорую помощь» по сделанному вызову приходится зачастую целые сутки, а то и двое. Алтайское краевое подразделение ВОИ сообщает, что в г. Новоалтайске «скорая помощь» приезжает по вызову «без приборов для обследования сердца». Понятно, что при всем этом утрачивается сам смысл существования «скорой помощи» как медико-социального института. Примерно на такую же ситуацию указывают Вологодская и Орловская областные организации ВОИ. Нередки случаи, когда, услышав адрес вызова, диспетчер «скорой помощи» его не принимает даже при условии оплаты больным стоимости бензина. Та же Алтайская краевая организация ВОИ сообщает, что в Немецком районе врачей «скорой помощи» приходится привозить на дом на собственной или «нанятой» машине.

Исходя из нарисованной выше картины, нетрудно догадаться, что крайне ограниченным остается перечень видов медицинской помощи, оказываемой на дому маломобильным инвалидам. Это подчеркнули 60% (44 из 74) региональных подразделений ВОИ, ответивших на вопрос о надомной форме медицинской помощи.

Судя по полученным из регионов данным, в подавляющем большинстве случаев «список» медицинских услуг на дому включает в себя осмотр врача (там, где это возможно) или фельдшера и одну-две «оперативные» лечебные процедуры (внутримышечные инъекции, перевязки). На фоне современного арсенала видов диагностической и лечебной помощи этот «набор услуг» нельзя назвать иначе, как примитивным и архаичным. Но и он реализуется далеко не всегда. К примеру, Алтайская краевая организация ВОИ сообщает о больших сложностях с «пролечиванием» инъекциями на дому инвалидов, проживающих в городе Новоалтайске. Кировская областная организация ВОИ ссылается на случаи, когда лежачим больным с пролежнями не делаются даже и перевязки.

Целый ряд региональных организаций ВОИ указывает на то, что на дому в амбулаторном порядке невозможно получить процедуры, требующие значительных затрат времени. Скажем, для постановки той же капельницы на дому инвалиды вынуждены прибегать к платным услугам медработников за рамками их официального рабочего дня. Из-за слабой кадровой и технической оснащенности некоторых амбулаторных учреждений при надомном обслуживании больных возникают проблемы с записью ЭКГ, измерением уровня сахара в крови и т.п.

До сих пор остается нерешенной и весьма острой проблема рецептурного обеспечения на дому маломобильных инвалидов по программе ОНЛС. О распространенном характере проблемы свидетельствует то, что на нее указали 64% (47 из 74) региональных организаций ВОИ, участвовавших в опросе о надомной медицинской помощи инвалидам (третье место в предложенной шкале проблем медицинского обслуживания инвалидов на дому).

На практике проблема сводится к тому, что лекарственные рецепты либо просто не выписываются на дому в принципе, либо выписанные на дому рецепты являются «неполноценными» и требуют дополнительного оформления в стенах амбулаторного учреждения. В первом случае представителю (если он имеется) маломобильного инвалида предлагается прийти в поликлинику и на основании записи, сделанной врачом на дому, пройти все непростые процедуры, связанные с получением рецепта на соответствующее лекарство. Во втором случае тот же представитель маломобильного инвалида должен в поликлинике примерно по той же процедуре «дооформить» выписанный на дому «рецепт».

Целый ряд региональных организаций ВОИ (Мордовская республиканская, Амурская, Московская областные и другие) отмечают, что указанные проблемы в выписке рецептов по программе ОНЛС маломобильным инвалидам являются основанием для отказа многих из них от труднореализуемого набора социальных услуг в пользу денежной компенсации (ЕДВ).

На наш взгляд, выработка и внедрение в практику процедуры выписки на дому юридически полноценных рецептов маломобильным инвалидам является одной из актуальных задач в сегменте оказания медицинской помощи этой категории российских граждан.

Проанализированная выше практика предоставления инвалидам амбулаторной медицинской помощи, формирующаяся в русле государственной концепции «концентрации сети амбулаторных учреждений», вступает в очевидное противоречие с провозглашенным тем же государством принципом обеспечения глобального доступа инвалидов к объектам социальной инфраструктуры. По существу мы наблюдаем тенденцию нарастания социальных и территориальных барьеров при получении инвалидами медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях и ФАПах.

По мнению ВОИ, социально напрашивающимся вариантом хотя бы частичного преодоления указанного противоречия в политике государства могло бы стать активное развитие сети передвижных амбулаторно-поликлинических учреждений (бригад), оснащенных специальными транспортными средствами, необходимым лечебно-диагностическим оборудованием, лекарственными препаратами и обслуживающих жителей (в первую очередь, маломобильных граждан) отдаленных поселений в зоне деятельности соответствующего ЛПУ. Эти передвижные амбулатории имеют самостоятельное назначение и не дублируют функции службы «скорой помощи». При этом ВОИ исходит из того, что для многих маломобильных инвалидов обслуживание по схеме «услуга - к человеку, а не человек - к услуге» является единственной реальной возможностью получить необходимую медицинскую помощь.

Создание передвижной амбулаторной медицинской службы, ориентированной на инвалидов и маломобильных граждан, могло бы стать органичной частью федеральной программы «Доступная среда».

4. Ухудшение ситуации с предоставлением инвалидам бесплатной медицинской помощи

4.1. Увеличение доли платных услуг в общем

объеме медицинской помощи, предлагаемой инвалидам учреждениями здравоохранения

Вопрос о реализации законодательно установленного права на бесплатное получение медицинской помощи по программе ГОБМП (как в стационарном, так и в амбулаторном звене системы российского здравоохранения) имеет для инвалидов в буквальном смысле выражения жизненно важное значение. Ему было отведено особое место в тематическом обследовании ВОИ 2009 года, а в рамках мониторинга - 2012 была предпринята попытка проследить за динамикой ранее выявленных тенденций в процессе финансового обеспечения медицинских услуг инвалидам.

По результатам мониторинга ВОИ 2009 года, посвященного рассмотрению механизмов и практики финансирования медицинской помощи инвалидам, были сделаны следующие основные выводы:

Программа Государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению из-за явно заниженных нормативов, заложенных в ее основу, и хронического недофинансирования не выполняет своей целевой задачи - обеспечить граждан на практике бесплатными медицинскими услугами в пределах того их перечня, который предусмотрен самой Программой ГОБМП;

Тенденция «выталкивания» граждан по тем видам бесплатных медицинских услуг, которые предусмотрены Программой ГОБМП, в сферу платной медицинской помощи приобретала в 2006 - 2009 гг. всё более выраженный характер, дополнительно обострившийся в контексте кризисных явлений 2008 - 2009 годов;

Вследствие низкого доходного статуса и значительно более острой (в сравнении с другими категориями граждан) нуждаемости в получении широкого комплекса медицинских услуг, в том числе в связи с необходимостью регулярного переосвидетельствования комиссиями МСЭ, инвалиды Российской Федерации испытывают наиболее болезненные социальные последствия негативной практики реализации Программы ГОБМП;

В этой связи отдельную актуальность приобретает необходимость разработки и реализации государственных мер, обеспечивающих реальный доступ инвалидов - как особо незащищенной категории населения - ко всему перечню бесплатных медицинских услуг, предусмотренному федеральной и территориальными программами ГОБМП.

Однако результаты мониторинга ВОИ 2012 года свидетельствуют о том, что социальная целесообразность внесения соответствующих изменений в механизм предоставления бесплатной медицинской помощи инвалидам в прошедший период не принималась в расчет государственными структурами, и процесс финансового обеспечения медицинской помощи, предлагаемой инвалидам, развивался по прежнему, инерционному сценарию.

Из 73-х региональных организаций ВОИ, ответивших в процессе обследования на вопрос о бесплатной и платной составляющей в медицинском обслуживании граждан, 60 подразделений, то есть 82% респондентов, указали на увеличение доли платного сегмента в общем объеме медицинских услуг, фактически предлагаемых инвалидам. При этом важно иметь в виду, что никаких официальных, нормативно установленных новаций, ограничивающих право инвалидов на бесплатное получение медицинских услуг, предусмотренных программой ГОБМП, в период с 2009 года не было введено. Подчеркнем, что более основательный анализ поступившей из остальных 13 регионов (18% респондентов) информации о том, что там не отмечается увеличения доли платных услуг в общем объеме предоставляемой инвалидам медицинской помощи показывает, что эти респонденты чаще всего имеют в виду отсутствие изменений в официально существующем перечне бесплатных услуг по программе ГОБМП, а не фактическую динамику платной и бесплатной долей в медицинском обслуживании инвалидов.

Увеличение разрыва между формальным правом инвалидов на бесплатное медицинское обслуживание по программе ГОБМП и практической возможностью его реализации, о чем дружно сигнализируют 82% региональных подразделений ВОИ, целиком обусловлено критически недостаточным уровнем обеспеченности Программы всеми ее ресурсными составляющими - финансовой, кадровой, технической. Естественным, классическим следствием этого дефицита, как и любого другого острого дефицита предлагаемых благ, является, во-первых, выстраивание растущих и преимущественно недопустимо длинных очередей пациентов за получением бесплатных медицинских услуг, а, во-вторых, неизбежное в таких случаях «встраивание» в практику медицинского обслуживания инвалидов на местах платных «альтернатив» по различным видам услуг.

На запредельно долгое ожидание инвалидами возможности получить бесплатную медицинскую помощь как фактор «выталкивания» их в сферу платных диагностических и лечебных услуг указали 82.5% (33 из 40) региональных организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты. При всей неоднозначности полученной с мест информации о конкретных сроках ожидания инвалидами бесплатной медицинской помощи по программе ГОБМП прослеживается тенденция к увеличению этих сроков по сравнению с предыдущим этапом наблюдения (2009 год). Эта негативная динамика естественным образом отражает рост кадрового дефицита врачей специализированного профиля в амбулаторном звене, а также усиливающуюся централизацию «бесплатного» диагностического оборудования в ограниченном числе медицинских клиник.

Приведем несколько цифровых показателей на примере конкретного региона. По сообщению Архангельской областной организации ВОИ, в г. Северодвинске бесплатную кардиограмму сердца можно сделать через месяц после записи в очередь, пройти обследование на томографе - по записи в течение года. В г. Котласе на бесплатные сеансы массажа нужно записываться за полгода вперед. Других видов бесплатной медицинской помощи приходится ждать по два - три месяца. Вполне понятно, что приведенные сроки несовместимы с возможностями ожидания медицинской помощи инвалидами, многие из которых по тем или иным причинам (резкое ухудшение здоровья, необходимость прохождения медико-социальной экспертизы) нуждаются в срочном диагностическом обследовании и лечении.

Следует подчеркнуть, что во многих случаях само понятие «очередность ожидания» бесплатной медицинской помощи утрачивает для инвалидов реальный смысл. Это происходит, когда речь идет о маломобильных инвалидах, а «пункт» оказания бесплатных медицинских услуг находится на недосягаемом для них удалении.

Указанные характеристики «ожидания» бесплатных медицинских услуг приводят к тому, что платная «альтернатива» многих из них на практике все в большей степени превращаются в единственно возможный способ получения инвалидами необходимой диагностической и лечебной помощи. На такого рода тенденцию указывают, в частности, региональные подразделения ВОИ Забайкальского, Краснодарского, Приморского краев, Архангельской, Владимирской, Вологодской, Кировской, Омской, Тверской областей.

Формальная возможность «выбора» между бесплатной и платной медицинской услугой, в нарастающей степени трансформируется в принципиально иной вариант выбора: инвалид либо платит за оказываемую ему услугу, либо не получает ее вообще. Последний вариант становится всё более реальным, во-первых, из-за того, что в разряд платных попадает всё больше специализированных и технически сложных медицинских услуг, а, во-вторых, из-за высокого, не соответствующего платежному статусу инвалидов уровня тарифов на услуги в платной медицине.

4.2. Растущее несоответствие тарифов на платные медицинские услуги доходному статусу инвалидов

Полученная в процессе мониторинга - 2012 информация из регионов позволяет проследить за тем, как из общего состава видов медицинской помощи инвалидам, связанных с программой бесплатных госгарантий, постепенно «отпочковываются» некоторые новые виды платных медицинских услуг. Если обобщить все содержащиеся в материалах с мест сведения на эту тему, то обнаруживается, что в настоящее время разделение оказываемых инвалидам медицинских услуг на бесплатные и платные может зависеть:

от вида медицинского учреждения, где инвалид проходит диагностику и лечение (больничный и дневной стационар, амбулаторное учреждение). Из-за различий в источниках и механизме финансирования часть медицинских услуг, лекарств и изделий медицинского назначения, предоставляемых инвалидам бесплатно в амбулаторных условиях, в стационарных клиниках можно получить лишь на платной основе. Некоторые региональные подразделения ВОИ указывают на тенденцию расширения перечня платных медицинских услуг при лечении в больничных клиниках: если раньше пациент стационара мог бесплатно сдать анализы, пройти дополнительное УЗИ сделать кардиограмму, энцефалограмму головного мозга и т.п., то теперь эти услуги переведены в платный режим. Кроме того, все чаще платными становятся стационарные лечебные услуги, не связанные с основным диагнозом больного;

от качества медицинских услуг и уровня сервиса медицинского персонала. Многие региональные структуры ВОИ ссылаются на низкое качество бесплатных медицинских услуг, предлагаемых инвалидам, и недоступность для них относительно высококачественных врачебных услуг. 44% (28 из 63) региональных подразделений ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, связали эту ситуацию с качеством бесплатных и платных стоматологических услуг. Труднодоступности и низкому качеству бесплатной зубоврачебной помощи противостоят доступность и запредельные для инвалидов тарифы на услуги платных стоматологических клиник. По ранее полученным ВОИ данным, платная анестезия может обходиться инвалидам в 700 - 900 руб., удаление одного зуба - в 600 - 800 руб., пломбирование зубов - в 900 - 3 000 руб., изготовление и установка съемного зубного протеза - в 8 000 руб. и выше.

При лечении в больничных стационарах бытовые и санитарно-гигиенические услуги, в которых нуждаются инвалиды, оказываются персоналом, как правило, на платно-договорной основе;

от срочности прохождения и получения инвалидами результатов анализов, диагностического обследования. Бесплатного прохождения анализов и диагностического обследования в рамках программы ГОБМП «по талонам», выдаваемым в крайне ограниченном количестве, можно дожидаться неопределенно либо запредельно долгое время. В платном сегменте медицины пройти и получить результаты тех же видов анализов и обследования можно в кратчайшие сроки. По информации из регионов только за срочный прием врача инвалиды могут заплатить от 450 до 600 руб.;

от степени сложности и «глубины» проводимых анализов, от количества исследуемых показателей. Некоторые региональные организации ВОИ, сообщают, к примеру, что общий анализ крови в стационарном и амбулаторном звене делается бесплатно, а развернутые и специальные анализы крови (на гормоны, ревмопробы, печеночные пробы и т.п.), анализы на биохимию можно пройти только на платной основе. Ростовская областная организация ВОИ ссылается на многочисленные жалобы инвалидов на то, что из-за невозможности сделать анализ крови на гормоны по бесплатной квоте врачи указывают пациентам только вполне определенные лаборатории, где тарифы на эту услугу выше, чем в других. Стоимость лабораторного измерения одного гормона составляет около 350 руб., а исследовать при этом нередко необходимо от 3-х до 7-ми гормонов. Архангельское областное подразделение ВОИ указывает на цену в 1 000 руб. за 1 анализ. Волгоградская областная организация ВОИ сообщает, что при направлении больного в ОКБ или другие специализированные клиники аллергические и гормональные обследования проводятся только по платному тарифу. Пензенская областная организация ВОИ указывает на то, что за лабораторные диагностические исследования инвалиды должны платить от 800 до 1 200 руб. В Московской области каждый анализ на СПИД, RV, гепатит, гормоны, ревмопробы стоит от 400 до 700 руб.;

от вида технического оборудования, используемого при диагностике (относительно простого, «традиционного» или высокотехнологичного). Например, в ряде регионов возможно бесплатное проведение рентгеноскопического обследования, а вот диагностику с использованием аппаратов УЗИ, МРТ, спирографов и т.п. практически можно пройти только на платной основе. На платный характер диагностических услуг с использованием сложной технической аппаратуры указали 89% (56 из 63) региональных подразделений ВОИ, ответивших на вопрос о соотношении платных и бесплатных услуг в медицинском обслуживании инвалидов. Об уровне тарифов на высокотехнологическую диагностику можно судить по некоторым локальным примерам. Волгоградская областная организация ВОИ сообщает, что ЭХО-исследование сердечной недостаточности обходится инвалидам в 450 руб., УЗИ предстательной железы - в 700 руб., а магнитно-резонансная томография - в сумму от 2 200 до 3 500 руб. Пензенская и Московская областные организации ВОИ указывают, что стоимость обследования на томографе стоит 3-7 и 5-8 тыс. руб. соответственно. В некоторых регионах практикуется платная выдача на руки диагностических снимков (от 600 руб.).

Имеющиеся в распоряжении ВОИ данные 2009 года о стоимости предлагаемых инвалидам высокотехнологичных диагностических услуг позволяют говорить о тенденции поступательного роста тарифов на такого рода услуги, что делает их все менее доступными для инвалидов как низкодоходной категории населения;

от профессионального профиля, специализации врача, в услугах которого нуждаются инвалиды. Выше мы уже касались того, как пока еще преимущественно бесплатная медицинская помощь инвалидам со стороны врачей общей практики (терапевтов) сочетается с расширяющейся практикой оказания платных медицинских услуг со стороны врачей специализированного профиля. При этом стоимость приема «узкого» специалиста в платных клиниках может колебаться на местах в пределах от 500 до 1 000 и более руб.;

от наличия по месту жительства инвалида «профильного» врача-специалиста и необходимого диагностического оборудования. При наличии этих «составляющих» у инвалида есть шанс пройти бесплатное обследование по месту жительства. При их отсутствии он вынужден прибегать к платным медицинским услугам либо приезжих специалистов, либо за пределами «своей» территории. Например, Архангельская, Кировская, Тверская областные и ряд других региональных организаций ВОИ указывают на практику исключительно платного оказания консультативной медицинской помощи инвалидам врачами «узкого» профиля, выезжающими раз в месяц из областного центра «в район». Алтайская республиканская организация ВОИ, ссылаясь на отсутствие магнитно-резонансного томографа на территории республики, сообщает, что всех нуждающихся в соответствующей диагностике направляют на платное обследование в далекий Барнаул. Стоит эта услуга от 2 до 5 тысяч руб. Платное обследование на спирографе инвалиды вынуждены проходить в коммерческом медицинском центре в г. Горно-Алтайске. Волгоградское областное подразделение ВОИ ссылается на то, что из-за отсутствия в райцентрах области современного диагностического оборудования инвалиды вынуждены проходить платное обследование в Волгограде либо в диагностическом центре «Диалайн» в г. Волжском. Инвалиды, проживающие в Малмыжском районе Кировской области, ввиду невозможности забора крови на анализ по месту жительства направляются на платное проведение анализа в областной центр или в г. Вятские Поляны. В этих случаях оказание медицинской помощи не по месту паспортной регистрации пациента становится основанием для перевода ее в платный режим;

от практики проведения повторных платных анализов и диагностических обследований. Некоторые региональные подразделения ВОИ ссылаются на случаи, когда пациентов, прибывших со «своими» результатами обследования из отдаленных районов, в областной клинике вынуждают пройти те же самые диагностические процедуры в платном медицинском центре. Только в этом случае результаты обследования будут считаться действительными. Вряд ли это можно расценивать иначе, чем произвольное навязывание инвалидам платных медицинских услуг;

от «прикрепления» инвалидов к определенным медицинским учреждениям. Часть региональных организаций ВОИ сообщает, что на их территории инвалиды оплачивают услуги медицинских учреждений, «не закрепленных за больными по прописке» (Мордовская республиканская организация) и вызов на дом врача не из той поликлиники, к которой пациент прикреплен (Кировская областная организация);

от случаев произвольного превращения медицинских услуг одного и того же учреждения из бесплатных в платные. Механизм такого «превращения» медицинских услуг (в первую очередь это относится к стоматологическим услугам) описывает Амурская областная организация ВОИ: «В одном и том же помещении проводятся бесплатные и платные услуги… На бесплатном приеме врач настоятельно убеждает пациентов, что им лучше и правильнее зайти в соседний кабинет, где им за деньги всё будет сделано на высоком качественном уровне. При этом одни и те же врачи работают попеременно в «бесплатном» и «платном» кабинетах…»;

от места проведения медицинских процедур (в амбулаторных условиях или на дому). По информации из ряда мест, некоторые из медицинских услуг, которые в амбулаторных условиях предоставляются инвалидам бесплатно, получить на дому можно практически только на платной основе. Вполне понятно, что под такой «платежный пресс» попадают, в первую очередь, маломобильные инвалиды.

Если суммировать все перечисленные выше основания для разделения медицинских услуг на бесплатные и платные, то приходится констатировать, что на практике инвалиды при получении ими диагностической и лечебной помощи должны оплачивать:

некоторые лекарственные препараты и ряд видов анализов, диагностических обследований при лечении в стационарных условиях;

бытовые и санитарно-гигиенические услуги инвалидам, находящимся на стационарном лечении и нуждающимся в посторонней помощи, уходе со стороны младшего и среднего больничного персонала;

анализы, врачебно-диагностические обследования, проводимые амбулаторно в срочном порядке;

специальные, сложные анализы с развернутым охватом исследуемых показателей;

диагностические обследования с использованием высокотехнологичного медицинского оборудования;

повторно проводимые платные анализы и обследования, призванные «подтвердить» результаты бесплатной диагностики;

медицинские услуги врачей, выезжающих «в районы» из регионального центра, восполняющие отсутствие «на местах» специалистов «узкого» профиля;

медицинские услуги, предоставляемые пациенту за пределами территории его проживания (или регистрации);

услуги медицинских учреждений, поликлиник, к которым пациент «не прикреплен» официально;

некоторые виды медицинских услуг и процедур, предоставляемые инвалиду на дому.

При этом можно предположить, что на отдельных территориях существуют и другие «варианты» медицинских услуг, которые предоставляются инвалидам на платной основе.

Совершенно очевидно, что в случае, если инвалиды столкнутся с необходимостью пройти через приведенный выше перечень платных медицинских услуг, то уровень тарифов на них, частично приведенный в тексте, находится в вопиющем противоречии с платежными возможностями этой категории населения и обрекает ее на фактическое отлучение от сколько-нибудь эффективной медицинской помощи.

6 декабря, 2012