В конце второго квартала 2014 года Всероссийское общество инвалидов провело очередной, тринадцатый, этап мониторинга с момента начала регулярных социологических наблюдений ВОИ за ситуацией, складывающейся в основных сферах жизнедеятельности инвалидов Российской Федерации.

Положение инвалидов в системе отечественного здравоохранения, безусловно, относится к числу этих важнейших сфер и всегда входило в перечень информационных приоритетов ВОИ. В рамках предыдущих этапов мониторинга Организация 13 раз обращалась к трем структурным элементам этой системы - обеспечению инвалидов лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения по программам ДЛО, ОНЛС и «Семь нозологий», амбулаторной и стационарной медицинской помощи по Программе госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и санаторно-курортному лечению инвалидов.

При выборе объекта мониторинга-2014 мы исходили из того, что в составе общей «медицинской» проблематики ситуация с оказанием инвалидам диагностических и лечебных услуг в амбулаторных и стационарных условиях отличается в последние четыре-пять лет особым динамизмом, связанным с проводимой в этой сфере государственной реформой. Именно этим и объясняется выбор тематики социологического обследования ВОИ в 2014 году.

Предыдущий опрос на тему «Оказание инвалидам амбулаторной и стационарной медицинской помощи» был проведён ВОИ по состоянию на июль 2012 года. По его результатам были сделаны аналитические выводы о наличии серьёзных, подчас весьма болезненных проблем, существующих практически во всех содержательных составляющих первичной и специализированной медицинской помощи инвалидам.

Вместе с тем в последнее время с официальных министерских трибун нередко звучали утверждения о происходящем улучшении, повышении качества медицинского обслуживания населения страны. В связи с этим важно было узнать, как этот процесс оценивается подразделениями и экспертами ВОИ на местах применительно к медицинской помощи инвалидам. Поэтому в текущем опросе был сделан акцент на оценке динамики изменений, произошедших за последние два-три года в каждой из содержательных составляющих медицинского обслуживания инвалидов - первичной и специализированной помощи в условиях амбулаторного и стационарного лечения, а также амбулаторном медицинском обслуживании на дому маломобильных инвалидов. На предыдущих этапах мониторинга ВОИ, посвященных «медицинской» теме, «динамический аспект» занимал значительно более скромное место.

Вполне естественно, что в опросном инструментарии 2014 года был полностью сохранен «статический срез» вопросов. По каждой из составляющих медицинской помощи инвалидам организации-респонденты должны были зафиксировать перечень проблем, существующих в этой сфере на сегодняшний день. Предполагалось, что в результате обработки полученной с мест информации можно будет выстроить эти проблемы в ряд, ранжированный по степени их распространенности на территории Российской Федерации (и в этом смысле - по степени их остроты, насущности).

Ввиду радикальных изменений, происходящих в настоящее время в дислокации сети медицинских учреждений, в рамках мониторинга-2014 была предпринята попытка дифференцировать оценки качества медицинского обслуживания инвалидов в зависимости от территории их проживания. Это нашло свое отражение в структуре опросника: состояние и динамика характеристик медицинской помощи инвалидам оценивались раздельно по городской и сельской местности.

В силу особой значимости для инвалидов (как низкодоходной категории населения) государственных гарантий получения бесплатной медицинской помощи в анкету, как и в предыдущих опросах, был включен раздел, связанный с соотношением бесплатной (страховой) и платной частей медицинских услуг, предлагаемых инвалидам. По результатам обследований ВОИ 2009 и 2012 годов здесь наблюдались весьма негативные тенденции.

Заключительный раздел опросника-2014 не имел аналогов в предыдущих обследованиях ВОИ и был связан с принципиально новым элементом в механизме оказания медицинской помощи населению - практикой реализации права граждан на добровольный выбор врача и обслуживающей медицинской организации. В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» эта норма вступила в действие с января 2012 года. Важно было узнать, насколько активно инвалиды используют это новое «право выбора» на практике, как работает механизм его реализации в нынешних условиях и приносит ли он инвалидам какой-то реальный эффект.

К отличительным особенностям обследования 2014 года можно отнести то, что в процессе анализа его результатов мы реже, чем обычно, обращались к нормативно-правовым аспектам медицинского обслуживания инвалидов, конкретным механизмам их реализации и причинам структурных проблем в оказании медицинской помощи. За прошедший период здесь не появилось больших новаций. Поэтому преимущественное место занял анализ полученной от региональных подразделений ВОИ социологической информации.

В мониторинге 2014 года приняли участие региональные организации ВОИ 77 субъектов Российской Федерации. В число последних вошли:

20 республик: Алтай, Башкортостан, Бурятия, Дагестан, Ингушетия, Кабардино-Балкария, Калмыкия, Карачаево-Черкесия, Карелия, Коми, Марий-Эл, Мордовия, Саха (Якутия), Северная Осетия-Алания, Татарстан, Тыва, Удмуртия, Хакасия, Чечня и Чувашия;

9 краев: Алтайский, Забайкальский, Камчатский, Краснодарский, Красноярский, Пермский, Приморский, Ставропольский и Хабаровский;

43 области: Амурская, Архангельская, Астраханская, Брянская, Владимирская, Волгоградская, Вологодская, Воронежская, Ивановская, Иркутская, Калининградская, Калужская, Кемеровская, Кировская, Костромская, Курганская, Курская, Ленинградская, Липецкая, Московская, Мурманская, Нижегородская, Новгородская, Новосибирская, Омская, Оренбургская, Орловская, Пензенская, Псковская, Ростовская, Рязанская, Самарская, Саратовская, Сахалинская, Свердловская, Смоленская, Тамбовская, Тверская, Тульская, Тюменская, Ульяновская, Челябинская и Ярославская;

2 автономных округа: Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий автономные округа;

1 автономная область: Еврейская автономная область;

2 города: Москва и Санкт-Петербург.

Всего в опросный лист 2014 года включен 41 вопрос. Количество региональных организаций-респондентов, давших ответы на каждый из них, колебалось в интервале от 63 до 77 единиц.

В процессе мониторинга применялась регулярно используемая ВОИ методика получения социологической информации, основанная на экспертной оценке региональными и местными организациями ВОИ показателей и характеристик, предложенных им для ответов на том или ином этапе обследования. Такая оценка осуществляется на основе «отслеживания» подразделениями ВОИ ситуации в соответствующих сферах жизнедеятельности инвалидов с привлечением имеющихся на местах официальных данных и результатов индивидуального опроса части инвалидов местными и первичными подразделениями ВОИ. (В связи с возникающими по поводу применения этой методики вопросами мы сочли целесообразным более подробно остановиться на ней в 1-м разделе данного материала, предваряющем изложение содержательных итогов обследования).

Что касается сбора, обработки и содержательного анализа полученной с мест информации, то они, как обычно, осуществлялись по отработанной схеме сотрудниками аппарата Центрального правления ВОИ. Анализ федеральных законодательных и нормативных актов, связанных с условиями оказания первичной и специализированной медицинской помощи инвалидам, проделан специалистами аппарата Центрального правления ВОИ.

Ниже приводятся основные аналитические результаты мониторинга ВОИ 2014 года.

1. К вопросу о методике получения информации

в процессе мониторинга ВОИ

Отчасти из-за довольно обширного объема критической информации, получаемой по итогам проводимого ВОИ мониторинга ситуации в различных сферах жизнедеятельности инвалидов Российской Федерации, нередко раздаются обвинения в нерепрезентативном, «ненаучном» характере результатов этих обследований.

С этим можно было бы согласиться, если бы всероссийские опросы ВОИ по «инвалидной» проблематике основывались на методике обеспечения представительной выборки индивидуальных респондентов из числа соответствующих структурных категорий и групп инвалидов на территории регионов Российской Федерации. Действительно, получаемые в процессе мониторинга ВОИ данные не связаны с репрезентативной выборкой инвалидов-респондентов в каждом из обследуемых регионов.

Для получения интересующих ВОИ данных в мониторинге используется другой научно «узаконенный» метод - метод экспертных опросов специалистов, отслеживающих соответствующие сферы проблематики инвалидов на местах и располагающих текущей информацией о состоянии и динамике обследуемого объекта. Имея региональные и муниципальные структурные подразделения в 81-м (на момент проведения мониторинга) субъекте Федерации, Всероссийское общество инвалидов фактически располагает глобальной (федеральной) сетевой панелью экспертов, которые способны дать обобщенную объективированную оценку показателей, являющихся предметом мониторинга. В качестве таких экспертов выступают руководители и специалисты региональных и муниципальных подразделений ВОИ, специализирующиеся на наблюдении за состоянием дел в проблемных сферах жизнедеятельности инвалидов на местах. Интегрированные оценки этих экспертов ВОИ находят содержательное выражение в ответах, включаемых в опросный инструментарий по каждому из вопросов, попавших в тематику того или иного этапа мониторинга. Применение метода панельного опроса экспертов ВОИ в масштабе подавляющего числа субъектов Российской Федерации позволяет получить достаточно адекватную оценку общего состояния и тенденций развития интересующих ВОИ механизмов социальной защиты инвалидов как на уровне конкретных регионов России, так и на уровне Федерации в целом.

Что касается индивидуальных опросов самих инвалидов, проводимых в процессе мониторинга на уровне местных и первичных организаций ВОИ, то они носят локальный, вспомогательный характер и, по определению, не претендуют на представительную статистическую выборку респондентов. Они призваны лишь подкрепить конкретными «жизненными» примерами те обобщенные оценки, которые в целом по данному региону даны экспертами ВОИ, «отслеживающими» состояние дел в соответствующей сфере жизнедеятельности инвалидов.

С учетом изложенного обвинения в адрес ВОИ в нерепрезентативном, «ненаучном» характере данных, представляемых по результатам проводимого организацией мониторинга, являются не вполне корректными, поскольку получение этих данных основано на методике, не имеющей никакого отношения к понятию «репрезентативная статистическая выборка индивидуальных респондентов».

2. Общая оценка региональными подразделениями ВОИ

текущей ситуации и динамики процесса оказания медицинской

помощи инвалидам в городской и сельской местности

На исходный вопрос анкеты о том, как за последние два-три года изменилась ситуация с медицинским обслуживанием инвалидов, 58% региональных подразделений ВОИ (45 из 77 участвовавших в мониторинге) ответили, что за этот период положение с оказанием медицинской помощи инвалидам в целом практически не изменилось, осталось на том же проблемном уровне. Конкретно на это указали региональные организации ВОИ Башкортостана, Кабардино-Балкарии, Калмыкии, Карачаево-Черкесии, Карелии, Коми, Мордовии, Саха (Якутии), Татарстана, Тывы, Удмуртии и Хакасии, Алтайского, Камчатского, Красноярского, Пермского, Ставропольского и Хабаровского краев, Амурской, Архангельской, Владимирской, Волгоградской, Вологодской, Воронежской, Ивановской, Иркутской, Калужской, Кировской, Костромской, Курской, Мурманской, Нижегородской, Новгородской, Омской, Орловской, Ростовской, Сахалинской, Свердловской, Смоленской, Тверской, Тульской, Тюменской и Ярославской областей, города Москвы и Ямало-Ненецкого автономного округа.

Еще 9% (7 из 77) организаций-респондентов отметили определенное ухудшение ситуации с оказанием медицинской помощи инвалидам за последние два-три года. Это отметили региональные организации ВОИ Бурятии, Забайкальского и Приморского краев, Новосибирской, Пензенской и Челябинской областей, города Санкт-Петербурга.

На некоторое улучшение (преимущественно незначительное) общего положения с оказанием медицинской помощи инвалидам за прошедший период сослались 32% региональных подразделений ВОИ. Эту тенденцию зафиксировали организации ВОИ республики Алтай, Дагестана, Ингушетии, Марий-Эл, Северной Осетии, Чечни и Чувашии, Краснодарского края, Астраханской, Брянской, Калининградской, Кемеровской, Курганской, Ленинградской, Липецкой, Московской, Оренбургской, Псковской, Рязанской, Самарской, Саратовской, Тамбовской и Ульяновской областей, Еврейской автономной области и Ханты-Мансийского автономного округа.

Как показывает последующий анализ, перечисленные организации ВОИ отнесли эту позитивную оценку, во-первых, только к инвалидам, проживающим в городской местности, а, во-вторых, на счет произошедшего за последнее время улучшения оснащенности амбулаторного звена современным диагностическим и лечебным оборудованием (при том, что по целому ряду других составляющих медицинского обслуживания наблюдалась негативная тенденция).

Приведенную выше динамику можно интерпретировать по-разному. Однако, несомненно, критически следует воспринимать тот факт, что две трети (67%) опрошенных региональных отделений ВОИ не увидели за последние 2-3 года никакого улучшения качества медицинской помощи инвалидам.

На вопрос о том, как на фоне происходящих «подвижек» в целом можно охарактеризовать текущую ситуацию с медицинским обслуживанием инвалидов ответили 98.7% (76 из 77) региональных организаций ВОИ, попавших в зону мониторинга. Из четырёх предложенных к оценке «опций» ни одного голоса не набрали два диаметрально противоположных, «полярных» ответа: «ситуацию можно оценить как крайне плохую, близкую к критической» и «ситуацию можно оценить как вполне благополучную». Все предложенные региональными подразделениями ВОИ оценки распределились между двумя другими характеристиками: текущая ситуация с оказанием медицинской помощи инвалидам была либо «удовлетворительной», либо «неудовлетворительной». Отметим, что точно такая же «локализация» всех полученных ответов в рамках пары «удовлетворительно - неудовлетворительно» была зафиксирована и по итогам прошлого обследования ВОИ в 2012 году.

Однако за прошедшее с тех пор время в лучшую сторону изменилось соотношение величин внутри этой пары характеристик. Если два года назад общую ситуацию с оказанием медицинской помощи инвалидам оценивали как «удовлетворительную» 52% опрошенных региональных подразделений ВОИ, то на 1 июля 2014 года такую оценку дали 63% (48 из 76) организаций-респондентов. Соответственно с 48 до 37% сократилась доля региональных подразделений ВОИ, охарактеризовавших общую ситуацию с медицинским обслуживанием инвалидов как «неудовлетворительную».

В «поимённом» варианте удовлетворительную оценку текущему состоянию медицинской помощи инвалидам дали региональные организации ВОИ республик Алтай, Бурятия, Дагестан, Ингушетия, Карелия, Марий-Эл, Саха-Якутия, Северная Осетия (Алания), Татарстан, Тыва, Удмуртия, Чечня и Чувашия, Алтайского, Камчатского и Краснодарского краёв, Архангельской, Астраханской, Брянской, Владимирской, Волгоградской, Ивановской, Калужской, Кемеровской, Костромской, Курганской, Курской, Ленинградской, Липецкой, Московской, Нижегородской, Оренбургской, Пензенской, Псковской, Ростовской, Рязанской, Самарской, Саратовской, Сахалинской, Свердловской, Смоленской, Тамбовской, Тверской, Тульской, Тюменской и Ярославской областей, Ямало-Ненецкого и Ханты-Мансийского автономных округов.

Вместе с тем важно подчеркнуть, что подавляющее большинство этих организаций-респондентов, склоняясь в целом к удовлетворительной оценке текущего состояния медицинского обслуживания инвалидов, уточнили, что эта оценка относится только к их обслуживанию в городским поселениям. В сельской же местности ситуацию с оказанием медицинской помощи инвалидам нельзя охарактеризовать иначе, как неудовлетворительную.

На неудовлетворительное состояние медицинского обслуживания инвалидов по всем территориям региона (и в городских, и в сельских поселениях) указали организации ВОИ республик Башкортостан, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия, Карелия, Коми, Мордовия и Хакасия, Забайкальского, Красноярского, Пермского, Приморского, Ставропольского и Хабаровского краёв, Амурской, Вологодской, Воронежской, Иркутской, Калининградской, Кировской, Мурманской, Новгородской, Новосибирской, Орловской, Ульяновской и Челябинской областей, Еврейской автономной области.

3. Состояние и динамика проблем в амбулаторном медицинском

обслуживании инвалидов, проживающих в городской местности

3.1. Оценка региональными подразделениями ВОИ

общих изменений в качестве амбулаторном медицинском

обслуживании инвалидов в городских поселениях

Провозглашенный в процессе реформы здравоохранения перенос государственных приоритетов со стационарного на амбулаторный вариант оказания медицинской помощи населению, по логике вещей, должен был привести к заметным позитивным сдвигам в поликлиническом обслуживании и инвалидов в том числе. По крайней мере, этого можно было ожидать в городах и крупных поселках, которых, в отличие от сельских поселений, не затронул процесс массовой ликвидации фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов). Однако данные, полученные в процессе мониторинга, в целом не подтверждают наличия указанной тенденции.

Из 76-ти региональных организаций ВОИ, ответивших на вопрос о качественных изменениях, происходящих в процессе амбулаторного медицинского обслуживания инвалидов в городской местности, на заметное улучшение ситуации в этой сфере указали лишь 5 организаций ВОИ (7% респондентов), представляющих преимущественно южные регионы России (Дагестан, Ингушетия, Северная Осетия, Краснодарский край плюс республика Алтай).

Еще 17 (22%) организаций-респондентов отметили незначительное улучшение качества амбулаторного медицинского обслуживания инвалидов, проживающих в городской местности. В эту группу вошли региональные подразделения ВОИ республик Карелия, Марий-Эл и Чечня, Ивановской, Кемеровской, Курской, Липецкой, Московской, Новосибирской, Оренбургской, Ростовской, Самарской, Сахалинской, Тюменской и Ульяновской областей, Еврейской автономной области и Ямало-Ненецкого автономного округа.

Подавляющее же большинство региональных организаций ВОИ (52 организации, то есть 71% респондентов) констатировало, что в целом качество амбулаторной медицинской помощи инвалидам в городской местности либо практически не изменилось и осталось на том же проблемном уровне, что и два-три года назад (55% респондентов), либо даже несколько ухудшилось (16% респондентов).

Конкретно на отсутствие изменений к лучшему указали региональные подразделения ВОИ республик Башкортостан, Бурятия, Карачаево-Черкесия, Коми, Мордовия, Саха (Якутия), Татарстан, Тыва, Удмуртия, Хакасия и Чувашия, Алтайского, Камчатского, Красноярского, Пермского, Ставропольского и Хабаровского краев, Астраханской, Брянской, Владимирской, Волгоградской, Вологодской, Воронежской, Иркутской, Калининградской, Калужской, Кировской. Костромской, Курганской, Ленинградской, Мурманской, Нижегородской, Новгородской, Омской, Псковской, Рязанской, Саратовской, Свердловской, Тульской и Челябинской областей, города Москвы, Ханты-Мансийского автономного округа.

О некотором ухудшении ситуации с амбулаторным медицинским обслуживанием инвалидов в городских условиях сообщили региональные подразделения ВОИ Кабардино-Балкарии, Забайкальского и Приморского краев, Амурской, Архангельской, Орловской, Пензенской, Смоленской, Тамбовской, Тверской, Ярославской областей и города Санкт-Петербурга.

Оставляя пока в стороне проблемы со стационарным лечением, возникающие у инвалидов в связи с выбранными государственными приоритетами в «перестройке» системы здравоохранения, предварительно можно констатировать, что процесс «компенсирующих» позитивных накоплений в амбулаторном звене этой системы, если и идет, то достаточно медленно и противоречиво. Именно об этом свидетельствуют данные, полученные ВОИ в обследовании 2014 года.

3.2. Негативная динамика основных структурных показателей

амбулаторного обслуживания инвалидов в городской местности

Программа мониторинга не ограничивалась обращением к общей картине изменений в состоянии амбулаторной медицинской помощи инвалидам, проживающим в городских агломерациях. Региональным подразделениям ВОИ было предложено дать оценку изменениям, произошедшим за последние два-три года в основных структурных составляющих амбулаторной помощи инвалидам, в число которых были включены:

Количество лечебно-профилактических учреждений, действующих на территории

городских поселений;

Оснащенность поликлиник, амбулаторных центров диагностическим и лечебным

оборудованием;

Доступность амбулаторного приема пациентов врачами специализированного

профиля;

Временной режим и качество врачебного приема пациентов;
Отношение к пациентам со стороны среднего и младшего медицинского

персонала поликлиник;

Качество обслуживания и лечения инвалидов в амбулаторных условиях в целом

(тестовая проверка ответов, полученных по предыдущему разделу).

Из шести перечисленных показателей положительная динамика за прошедший период была зафиксирована только в одном из них: по оценке подразделений ВОИ, улучшилось оснащение городских амбулаторных учреждений диагностическим и лечебным оборудованием. На это указали 66% региональных организаций ВОИ (48 из 73 ответивших на соответствующий вопрос анкеты).

Остальные 34% (25 из 73) организаций-респондентов указали на то, что техническая оснащенность городских поликлиник осталась на прежнем уровне или ухудшилась по причине старения необновляемого оборудования. В этой группе респондентов оказались региональные подразделения ВОИ республик Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия, Коми, Тыва, Удмуртия и Чувашия, Алтайского, Забайкальского, Красноярского, Пермского, Приморского, Ставропольского и Хабаровского краев, Архангельской, Кировской, Липецкой, Московской, Нижегородской, Рязанской, Самарской, Саратовской, Свердловской, Тамбовской и Ярославской областей, Ханты-Мансийского автономного округа. Некоторые из перечисленных организаций ВОИ сослались на то, что отсутствие видимых перемен к лучшему в техническом оснащении «среднестатистических» ЛПУ в городской местности сочеталось с модернизацией диагностического и лечебного оборудования в крупных амбулаторных клиниках, региональных перинатальных центрах.

Приведенная, в целом положительная, динамика в оснащении городских ЛПУ медицинским оборудованием сопровождалась, увы, выраженными в той или иной степени негативными изменениями во всех остальных пяти характеристиках оказания амбулаторной помощи инвалидам, предложенных для оценки участникам мониторинга.

В наименьшей степени отрицательная динамика коснулась количественных характеристик сети амбулаторных медицинских учреждений, действующих на территории городских поселений. По результатам мониторинга, здесь имела место, хотя и неоднозначная, но, тем не менее, направленная динамика, обусловленная запуском на государственном уровне «процесса оптимизации» сети учреждений системы здравоохранения.

Из 70-ти региональных организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, 37 (53% респондентов) указали на сокращение количества лечебно-профилактических учреждений, расположенных в городской местности. В эту группу вошли региональные подразделения ВОИ республик Алтай, Башкортостан, Карачаево-Черкесия, Коми, Мордовия, Саха (Якутия), Татарстан, Тыва и Удмуртия, Алтайского, Забайкальского, Красноярского, Пермского, Приморского и Хабаровского краев, Амурской, Владимирской, Волгоградской, Вологодской, Ивановской, Иркутской, Калужской, Кировской, Липецкой, Нижегородской, Новгородской, Новосибирской, Омской, Оренбургской, Пензенской, Рязанской, Саратовской, Свердловской, Смоленской, Тамбовской, Тверской и Ярославской областей.

В два с лишним раза меньше была численность организаций-респондентов (17, или 24%), отметивших противоположную тенденцию - некоторый рост количества городских поликлиник на территории их региона. На это указали подразделения ВОИ Дагестана, Ингушетии, Северной Осетии, Чечни и Чувашии, Краснодарского края, Астраханской, Брянской, Воронежской, Кемеровской, Курской, Московской, Самарской и Челябинской областей, города Санкт-Петербурга, Еврейской автономной области, Ханты-Мансийского автономного округа.

Еще 16 региональных организаций ВОИ (23% респондентов) сообщили, что количество ЛПУ, действующих в городских поселениях, за последнее время в целом практически не изменилось.

Иначе говоря, по результатам мониторинга, явно просматривается тенденция к сокращению и концентрации сети амбулаторных учреждений. расположенных в городских поселениях. И хотя эта тенденция не приобрела таких масштабов и не повлекла за собой таких болезненных последствий для населения, как в сельской местности, ее результатом неизбежно является пространственное отдаление пациентов-горожан от пунктов оказания первичной медицинской помощи. Для маломобильных инвалидов такая «оптимизация» городской сети ЛПУ является фактором, при прочих равных условиях затрудняющим получение амбулаторных медицинских услуг.

Значительно сильнее отрицательная динамика коснулась таких предложенных к оценке показателей, как доступность приема пациентов врачами-специалистами, продолжительность и качество врачебного приема больных, отношение к пациентам со стороны среднего и младшего медицинского персонала поликлиник.

82% региональных организаций ВОИ (58 из 71 ответивших на вопрос) указали на то, что за прошедшие два-три года на амбулаторный прием к врачу специализированного профиля в городских поликлиниках стало попасть сложнее, что увеличился срок ожидания такого приема. Такую оценку дали отделения ВОИ республик Алтай, Башкортостан, Бурятия, Калмыкия, Карачаево-Черкесия, Коми, Мордовия, Саха (Якутия), Татарстан, Тыва, Удмуртия, Хакасия и Чувашия, Алтайского, Забайкальского, Камчатского, Красноярского, Пермского, Приморского, Ставропольского и Хабаровского краев, Амурской Архангельской, Астраханской, Владимирской, Волгоградской, Вологодской, Воронежской, Ивановской, Иркутской, Калининградской, Калужской, Кировской, Костромской, Курской, Ленинградской, Липецкой, Мурманской, Новгородской, Новосибирской, Оренбургской, Орловской, Пензенской, Псковской, Ростовской, Рязанской, Самарской, Саратовской, Сахалинской, Свердловской, Смоленской, Тамбовской, Тверской, Челябинской и Ярославской областей, города Санкт-Петербурга, Еврейской автономной области и Ханты-Мансийского автономного округа.

И лишь 15% организаций-респондентов сочли, что попасть на прием к врачу-специалисту стало несколько проще. На это, в частности, указали региональные структуры ВОИ Дагестана, Ингушетии, Чечни, Брянской, Кемеровской, Курганской, Московской, Нижегородской, Тюменской, Ульяновской областей.

В рамках предыдущих тематических обследований мы относительно подробно останавливались на проблеме дефицита врачебных кадров в поликлиническом звене медицины, ее причинах, структурных характеристиках и практических последствиях для инвалидов. Проблема эта уже давно приобрела инерционный характер, и обращаться к ней повторно представляется излишним. Отметим лишь, что в последние годы все острее проявляется тенденция «вымывания» из кадрового состава ЛПУ врачей общей практики (терапевтов).

Нерешенность проблемы кадрового дефицита в амбулаторном звене неизбежно влечет за собой «уплотнение» режима приема пациентов врачами ЛПУ и общее ухудшение психологического климата в этих учреждениях Данные мониторинга-2014 подтверждают данную зависимость.

78% организаций-респондентов (53 из 68 ответивших на вопрос) констатировали, что врачи в городских поликлиниках по факту стали уделять каждому пациенту меньше времени и внимания. На это указали региональные подразделения ВОИ республики Алтай, Башкортостана, Бурятии, Кабардино-Балкарии, Калмыкии, Карачаево-Черкесии, Коми, Мордовии, Саха (Якутии), Татарстана, Тывы, Удмуртии и Хакасии, Алтайского, Забайкальского, Красноярского, Пермского, Приморского, Ставропольского и Хабаровского краев, Амурской, Архангельской, Астраханской, Волгоградской, Вологодской, Воронежской, Ивановской, Иркутской, Калининградской, Калужской, Кировской, Костромской, Ленинградской, Липецкой, Мурманской, Нижегородской, Новгородской, Новосибирской, Оренбургской, Орловской, Пензенской, Псковской, Рязанской, Саратовской, Свердловской, Смоленской, Тверской, Ульяновской, Челябинской и Ярославской областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, Ханты-Мансийского автономного округа.

На позитивную же тенденцию некоторого увеличения времени и внимания, уделяемого каждому пациенту врачами городских ЛПУ, сослались только 16% (11 из 68) региональных подразделений-респондентов (организации ВОИ Дагестана, Ингушетии, Марий-Эл, Северной Осетии и Чечни, Камчатского и Краснодарского краев, Владимирской, Курганской, Курской и Московской областей).

В худшую сторону в последние два-три года изменилось и отношение к пациентам со стороны среднего и младшего медицинского персонала городских ЛПУ. Лишь 11% организаций-респондентов (7 из 63 ответивших на вопрос) нашли, что это отношение несколько улучшилось. В этот немногочисленный ряд попали региональные подразделения ВОИ республики Алтай, Дагестана, Северной Осетии, Краснодарского края, Брянской, Курганской и Ростовской областей. Остальные же 89% региональных респондентов (56 из 63) отметили, что в целом отношение «неврачебного» персонала поликлиник к пациентам ухудшилось, стало более «нервным» и недоброжелательным.

Ответы региональных организаций ВОИ на вопрос об изменении качества медицинского обслуживания и лечения инвалидов в городских амбулаторных учреждениях в целом по существу суммируют негативную динамику рассмотренных выше показателей и коррелируются с выводами, сделанными в предыдущем разделе «Анализа».

88% организаций-респондентов (57 из 65 ответивших на вопрос) констатировали, что в целом в качестве обслуживания и лечения инвалидов в городских лечебно-профилактических учреждениях за прошедшие два-три года либо не произошло никаких видимых изменений к лучшему, либо это качество ухудшилось. Конкретно на это указали региональные подразделения ВОИ республик Башкортостан, Бурятия, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия, Коми, Марий-Эл, Мордовия, Саха (Якутия), Тыва, Удмуртия, Хакасия и Чувашия, Алтайского, Забайкальского, Камчатского, Краснодарского, Красноярского, Пермского, Приморского, Ставропольского и Хабаровского краев, Амурской, Архангельской, Астраханской, Владимирской, Волгоградской, Вологодской, Воронежской, Ивановской, Иркутской, Калининградской, Калужской, Кировской, Костромской, Курской, Ленинградской, Липецкой, Московской, Нижегородской, Новгородской, Новосибирской, Оренбургской, Орловской, Пензенской, Псковской, Рязанской, Самарской, Саратовской. Свердловской, Тверской, Тюменской, Ульяновской и Челябинской областей, города Санкт-Петербург, Еврейской автономной области, Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого автономных округов.

В число 12-ти процентов (8-ми из 65) региональных подразделений-респондентов, сославшихся на некоторое улучшение качества медицинской помощи в городских амбулаториях, вошли организации ВОИ республики Алтай, Дагестана, Ингушетии и Чечни, Кемеровской, Курганской, Сахалинской и Смоленской областей.

3.3. Текущие проблемы в амбулаторном медицинском

обслуживании инвалидов и их распределение (ранжирование)

по степени распространения (остроты)

В целом неблагоприятная динамика конкретных характеристик амбулаторной медицинской помощи инвалидам, проживающим в городской местности, нашла соответствующее отражение в структуре и степени остроты текущих проблем в этом сегменте медицинского обслуживания.

По результатам ответов, полученных в процессе мониторинга-2014 от 76 региональных организаций ВОИ, основные проблемы в сфере амбулаторного медицинского обслуживания инвалидов в городской местности выстроились в следующий ранжированный (по степени их распространения) ряд:

1. Нехватка или отсутствие в городских ЛПУ врачей специализированного профиля (92% организаций-респондентов);

2. Большие (очень продолжительные) очереди к врачам-специалистам и (или) на определенные виды обследования (79% организаций-респондентов);

3. Нехватка врачей общей практики (врачей-терапевтов) (62% организаций-респондентов);

4. Ограниченное количество видов медицинской помощи (процедур), оказываемых в амбулаторных условиях (47% организаций-респондентов);

5-6. Недостаточное оснащение городских амбулаторных учреждений диагностическим и лечебным оборудованием (38% организаций-респондентов);

5-6. Территориальная удаленность городских поликлиник от основного контингента обслуживаемого населения (38% организаций-респондентов);

7. Недостаточное количество ЛПУ в городских поселениях (25% организаций-респондентов);

8. Недоброжелательное отношение к пациентам со стороны медицинского персонала поликлиник (13% организаций-респондентов).

Как мы видим, первые две позиции в перечне проблем 2014 года в амбулаторном медицинском обслуживании инвалидов в городской местности занимают тесно связанные между собой показатели: острый дефицит в кадровом составе ЛПУ врачей специализированного профиля и, как следствие, - крайне протяженное по времени ожидание пациентами врачебного приема этими специалистами.

Точно такая же картина наблюдалась и по результатам мониторинга ВОИ в 2012 году: и тогда опции «дефицит врачей-специалистов» и «многодневные очереди на прием к врачам-специалистам» с большим отрывом возглавляли список текущих проблем в амбулаторном звене страховой медицины. Масштабная нехватка врачей-специалистов в ЛПУ, работающих по Программе госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи, уже давно приобрела хронический характер. По итогам предыдущих обследований мы останавливались на причинах формирования и структуре кадрового дефицита врачей-специалистов в амбулаторных учреждениях. С тех пор в механизме появления дефицита врачей и проблемных очередей пациентов в этих учреждениях ничего принципиально не изменилось, и поэтому мы не будем повторяться.

Что же касается перечня дефицитных врачебных специализаций в поликлиническом звене, то теперь он с теми или иными вариациями (от той или иной степени нехватки до полного отсутствия врачей-специалистов в ЛПУ вообще) охватывает практически весь спектр врачебных профессий. Достаточно суммировать данные, полученные от организаций ВОИ таких субъектов Федерации, как республика Алтай, Карелия, Татарстан, Краснодарский, Ставропольский край, Владимирская, Волгоградская, Вологодская, Калужская, Калининградская, Кировская, Курская, Московская, Мурманская, Орловская, Саратовская, Тамбовская, Тверская области, Еврейская автономная область. В «дефицитный» перечень специальностей входят, в частности, врачи-кардиологи, реаниматологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, диетологи, хирурги, травматологи, ортопеды, невропатологи, ревматологи, дерматологи, гематологи, офтальмологи, отоларингологи, ангиохирурги, сурдологи, стоматологи, психиатры, рентгенологи, урологи, нефрологи, проктологи, гинекологи, маммологи, аллергологи, фтизиатры, пульмонологи, флебологи, иммунологи, педиатры, лабораторные диагносты, специалисты по компьютерной и магнитно-резонансной томографии и т.д.

Продолжительность очередей на прием к перечисленным специалистам или на прохождение определенных видов обследования (УЗИ, КТ, МРТ, суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ, ФБС (фиброгастроскопия), эндоскопия, биохимический анализ крови, анализ крови на ПС антиген, анализы на гормоны и т.п.) в ЛПУ варьируется, как и прежде, в пределах от 2-3 недель (в лучшем случае) до 2-3, а то и более месяцев. Несмотря на наличие Указа Президента РФ от 24.09.2007 г. № 1216 о внеочередном обслуживании инвалидов I и II групп в учреждениях здравоохранения, в большинстве случаев этот контингент пациентов получает амбулаторные медицинские услуги на общих основаниях, выстраиваясь в единую, «несегментированную» очередь. Свою лепту в «хронику очередей» в ЛПУ по-прежнему вносят и такие «технические» факторы, как увеличившийся объем работы медперсонала с документами, необходимость занесения информации с бумажных носителей на ПК.

В «параллельных» коммерческих центрах и клиниках перечисленные виды медицинских услуг можно получить практически без ожидания, но по тарифам, несопоставимым с текущей платежеспособностью подавляющего числа инвалидов. «Накопительный» же ресурс у них может формироваться только за счет жесткой экономии на удовлетворении самых насущных потребностей (еда, лекарства и т.п.).

Пытаясь «удержаться» в рамках программы ГОБМП, регионы нормативно вводят предельно допустимые сроки предоставления гражданам конкретных видов медицинской помощи (первичная медико-санитарная помощь в неотложной форме, амбулаторный прием врачей-специалистов и проведение диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме и т.д.). Однако эти нормативы оговариваются такими условиями, которые имеют мало общего с реально сложившейся ситуацией. Например, установленные предельные 10-ти- и 14-тидневные сроки планового приема пациента врачом-специалистом ЛПУ должны соблюдаться соответственно при полном укомплектовании медицинского учреждения специалистами и 50-процентном дефиците этих специалистов. Как правило, на практике поликлиники с такими высокими показателями укомплектованности врачами-специалистами встречаются редко.

Принципиально новым по сравнению с данными предыдущих обследований ВОИ стало то, что третье место в шкале проблем амбулаторной медицинской помощи инвалидам в городской местности стала кадровая нехватка врачей общей практики (врачей-терапевтов). (Заметим, что ранее на третье место в перечне таких проблем претендовала плохая оснащенность ЛПУ диагностическим и лечебным оборудованием, которая теперь отошла на 5-6 место). По результатам мониторинга-2014 на дефицит врачей-терапевтов сослались 62% (47 из 76) региональных подразделений ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты. Типичной становится картина, когда участковый врач-терапевт вынужден обслуживать два, а то и более участков в зоне деятельности своего ЛПУ, что неизбежно влечет за собой болезненную интенсификацию его труда и снижение качества помощи больным. В качестве конкретного примера укажем, что во многих городских поселениях Курской области укомплектованность поликлиник врачами-терапевтами колеблется в пределах 50-60 процентов, а больше половины из них приходится на врачей пожилого возраста, мало готовых к «сверхнормативным» трудовым нагрузкам. Похожая ситуация имеет место в ряде городов Краснодарского края, Амурской, Астраханской, Волгоградской, Иркутской, Калининградской, Кировской, Ростовской и других областей.

По результатам текущего обследования четвертое место в перечне самых чувствительных для инвалидов проблем в работе городских поликлиник заняло ограниченное количество видов медицинской помощи, предоставляемых пациентам на бесплатной основе (по программе госгарантий). На это указали 47% (36 из 76) организаций-респондентов. В их число вошли региональные подразделения ВОИ Бурятии, Ингушетии, Кабардино-Балкарии, Коми, Мордовии, Татарстана, Тывы, Удмуртии, Хакасии, Чечни и Чувашии, Алтайского, Пермского, Приморского и Хабаровского краев, Амурской, Астраханской, Волгоградской, Вологодской, Воронежской, Иркутской, Калужской, Кировской, Ленинградской, Нижегородской, Новосибирской, Орловской, Псковской, Ростовской, Саратовской, Сахалинской, Свердловской, Тверской, Тюменской и Челябинской областей, города Санкт-Петербурга. Иногда лечебный арсенал поликлиник ограничивается пятью-шестью видами процедур (инъекции, капельница, некоторые физиопроцедуры и т.п.).

Тот факт, что недостаточная оснащенность городских амбулаторных учреждений диагностическим и лечебным медицинским оборудованием переместилась в шкале проблем с 3-го на 5-6 место (38% организаций-респондентов против 61% в 2012 году) и несколько утратила свою остроту, видимо, можно отнести к едва ли не единственному реальному достижению в сфере амбулаторного медицинского обслуживания населения. На недостаточную техническую оснащенность городских ЛПУ медицинским оборудованием указали региональные подразделения ВОИ Башкортостана, Ингушетии, Кабардино-Балкарии, Карачаево-Черкесии, Коми, Марий Эл, Саха (Якутии), Татарстана и Чувашии, Алтайского, Забайкальского, Приморского и Ставропольского краев, Астраханской. Иркутской, Кировской, Ленинградской, Московской, Орловской, Псковской, Ростовской, Сахалинской, Смоленской, Тамбовской, Тульской, Тюменской и Челябинской областей, города Москвы и Еврейской автономной области.

Тесно связанные между собой показатели недостаточности количества городских поликлиник и их территориальной удаленности от основного контингента обслуживаемого населения носят менее острый для инвалидов характер, чем дефицит врачей-специалистов и врачей общей практики, продолжительность ожидания их приема, ограниченное количество видов медицинской помощи, и поэтому занимают в перечне «первоочередных» проблем два предпоследних места.

Еще несколько лет назад весьма болезненная для инвалидов проблема недоброжелательного отношения к пациентам со стороны медицинского персонала поликлиник по итогам мониторинга-2014 отодвинулась на восьмое, последнее из предложенных, место в числе самых «чувствительных» проблем в амбулаторном звене. На нее указали лишь 13% региональных организаций ВОИ против 42% в 2012 году. Полученная в обследовании дополнительная информация позволяет думать, что на фоне неизменного, преимущественно неблагоприятного морального климата, сложившегося в ЛПУ, происходит постепенное психологическое «привыкание» к нему пациентов, и он уже не воспринимается как нечто «аномальное».

4. Сохранение негативных тенденций в оказании амбулаторной

медицинской помощи инвалидам, проживающим в сельской местности

По итогам мониторинга ВОИ, проведенного в 2012 году, были проанализированы негативные тенденции, сложившиеся в системе оказания амбулаторной медицинской помощи инвалидам, проживающим в сельской местности. Было отмечено, что к уже «традиционным» проблемам сельского здравоохранения, связанным с географической разбросанностью сельских поселений, удаленностью многих из них от «точек» оказания медицинской помощи, нехваткой медицинских кадров и слабой технической оснащенностью сельских амбулаторий, добавился запущенный государством процесс «оптимизации» сети фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов). Активная ликвидация «неэффективных» ФАПов, концентрация амбулаторных пунктов в относительно крупных населенных пунктах критически отдалила значительную часть сельских пациентов от мест возможного получения первичной медицинской помощи. Для многих сельских инвалидов расстояние до ближайшей амбулаторной точки увеличилось до 15-20, а то и до 50-75 и более километров.

Результаты текущего обследования свидетельствуют о том, что процесс «свертывания» сети ФАПов в сельской местности продолжался и в истекшие два года. Об этом свидетельствует целый ряд данных, полученных по итогам мониторинга-2014. На расширяющееся отсутствие в сельских поселениях амбулаторных (фельдшерско-акушерских) пунктов в текущем обследовании указали 49% (35 из 72) региональных подразделений ВОИ, представляющих республики Алтай, Башкортостан, Бурятию, Карачаево-Черкесию, Карелию, Коми, Марий-Эл, Саха (Якутию), Удмуртию, Хакасию и Чечню, Алтайский, Забайкальский, Камчатский, Пермский и Приморский края, Астраханскую, Брянскую, Владимирскую, Волгоградскую, Иркутскую, Калининградскую, Кемеровскую, Кировскую, Курскую, Липецкую, Нижегородскую, Оренбургскую, Псковскую, Ростовскую, Рязанскую, Свердловскую, Тульскую, Тюменскую и Челябинскую области.

Информация с мест показывает, что интенсивное сокращение сети сельских амбулаторных пунктов происходит, во-первых, в форме прямого административного закрытия (ликвидации) ФАПов, а, во-вторых, по причине фактической невозможности функционирования существующих фельдшерских «точек» в силу их кадровой «оголенности» и ветхой материальной базы.

Приведем несколько конкретных примеров. В Подпорожском районе Ленинградской области только за последнее время закрыли фельдшерские пункты в поселках Кузра, Игнатовское, Ярославичи, Нележа, Ладва, Токари. В настоящее время на территории области действует 178 ФАПов, из них только 100 находятся в удовлетворительном состоянии, остальные требуют капитального ремонта. В республике Карелия были закрыты ФАПы в ряде сел Лахденпохского района, в селе Шелозеро и поселке Чална Прионежского района, отсутствуют пункты оказания медицинской помощи в поселках Тунхунваара, Вегарус, Хаутаанвара. В Чугуевском и Октябрьском районах Приморского края из-за нехватки фельдшеров работает менее половины ФАПов, в Надеждинском районе ФАПов нет вообще, отсутствуют фельдшерские пункты и в 10 сельских поселениях Кировского района и ряде сел Ханкайского района. Та же картина наблюдается в 10 из 37 сел Приволжского района и в 8 из 10 сел Наримановского района Астраханской области, в ряде сельских поселений Пристенского и Обоянского районов Курской области, Кашарского и Тацинского районов Ростовской области. Орловская областная организация ВОИ сообщает, что ФАПы в некоторых сельских поселениях закрываются из-за отсутствия среднего медицинского персонала. В Угранском районе Смоленской области из 16 ФАПов постоянными медицинскими работниками укомплектованы только 8. Из-за отсутствия медсестры фельдшер одного из ФАПов Сланцевского района Ленинградской области в ущерб общению с больными вынуждена заниматься «разбухшей писаниной» (только одну прививку необходимо зарегистрировать в шести документах). В Минераловодском, Андроповском, Советском, Георгиевском районах Ставропольского края сокращение сети ФАПов в сельской местности сопровождается перепрофилированием в ФАПы амбулаторных учреждений более «высокого» статуса (поликлиник и т.п.).

Целый ряд региональных организаций ВОИ подчеркивает, что инвалиды, проживающие в сельской местности, крайне обеспокоены закрытием фельдшерских пунктов, являющихся «основой профилактической и лечебной помощи на доврачебном уровне».

Естественным следствием сокращения сети амбулаторных медицинских пунктов в сельской местности в последние два-три года стало сохранение тенденции роста их территориальной удаленности от обслуживаемого населения. На проблему растущей удаленности ближайших амбулаторных учреждений от их потенциальных пациентов указал 61% региональных организаций ВОИ (44 из 72 ответивших на соответствующий вопрос). В эту группу вошли подразделения ВОИ республик Алтай, Башкортостан, Бурятия, Дагестан, Карачаево-Черкесия, Коми, Марий-Эл, Мордовия, Саха (Якутия), Татарстан, Удмуртия, Хакасия и Чувашия, Алтайского, Забайкальского, Пермского, Приморского и Хабаровского краев, Амурской, Архангельской, Брянской, Владимирской, Волгоградской, Ивановской, Иркутской, Калининградской, Калужской, Кировской, Курской, Ленинградской, Липецкой, Нижегородской, Новгородской, Оренбургской, Орловской, Псковской, Рязанской, Самарской, Саратовской, Свердловской, Тверской. Тульской, Тюменской и Ульяновской областей.

В материалах, полученных в процессе мониторинга, приводятся примеры конкретной удаленности ближайших пунктов оказания амбулаторной медицинской помощи от «обслуживаемых» ими сельских поселений. При этом называются следующие цифры: 10 - 20 км (средняя удаленность пунктов медицинской помощи в Алтайском крае, в Курской области, в Кирово-Чепецком районе Кировской области), 15 - 30 км (средняя удаленность в Оренбургской области), 45 - 70 км (карельские сёла Партала Сортавальского района и Мелиоративное Прионежского района, некоторые деревни в республике Башкортостан), 70 - 90 км (средняя удаленность в Кировском районе Приморского края), 90 - 150 км (средняя удаленность пунктов медицинской помощи в республике Карелия). Выборочно по сельским населенным пунктам Орловской области расстояние до ближайших лечебно-профилактических учреждений составляет: деревня Еропкино Свердловского района - 15 км, сельские поселения Новодеревеньковского района Колгриево и Косарево - 40 км, Пасенки - 45 км, Благодать - 55 км, деревни Орловского района Путимка - 45 км, Маховица - 50 км.

Целый ряд региональных организаций ВОИ подчеркивает, что растущая удаленность пунктов оказания первичной медицинской помощи от сельских поселений в сочетании с бездорожьем, с неналаженностью или полным отсутствием транспортного сообщения между ними лишают многих инвалидов-селян (в первую очередь маломобильных) возможности получить элементарную медицинскую помощь. Приморская краевая организация ВОИ, ссылаясь на такое сочетание, отмечает, что инвалиды, проживающие в некоторых сельских поселениях, не могут пройти амбулаторное обследование в течение 10 - 15 лет.

В качестве позитивного процесса, «компенсирующего» количественное «свертывание» существующей сети ФАПов, иногда рассматривается начавшееся в ряде регионов Российской Федерации строительство фельдшерско-акушерских пунктов качественно нового типа - модульных ФАПов. Последние отвечают всем санитарно-эпидемиологическим требованиям, имеют теплую, уютную приемную, процедурный и смотровой кабинет, современное оборудование и необходимые лекарственные средства. Однако в силу высокой стоимости модульных ФАПов (цена 1 кв. м может колебаться в пределах от 30 до 50 тыс. руб.), их концентрации в крупных сельских поселениях и большой удаленности от потенциальных пациентов они вряд ли могут являться реальной альтернативой интенсивному демонтажу фельдшерских пунктов. Такой альтернативой, по мнению ВОИ, могло бы стать развитие сети мобильных амбулаторных клиник, оснащенных специальными транспортными средствами, современным, в том числе высокотехнологичным, лечебно-диагностическим оборудованием и укомплектованных квалифицированными медицинскими кадрами.

Приведенные данные о продолжающемся процессе «свертывания» сети пунктов оказания первичной медицинской помощи в сельской местности нашли соответствующее отражение в оценке подразделениями ВОИ содержательных характеристик работы сельской медицины.

33% организаций-респондентов (23 из 69 ответивших на соответствующий вопрос) сослались на общее ухудшение ситуации в этом территориальном сегменте системы здравоохранения. На это указали региональные отделения ВОИ республик Карелия, Мордовия и Саха (Якутия), Забайкальского, Приморского и Ставропольского краев, Амурской, Владимирской, Вологодской, Калининградской, Кировской, Курской, Ленинградской, Новосибирской, Омской, Оренбургской, Орловской, Рязанской, Смоленской, Тверской, Ульяновской, Челябинской областей и Еврейской автономной области. Озинская районная организация ВОИ Саратовской области указывает, например, что сельские инвалиды получают медицинскую помощь «на порядок хуже» проживающих в городской местности.

Еще 51% (35 из 69) региональных подразделений ВОИ констатировал, что в целом ситуация с оказанием амбулаторной медицинской помощи сельским инвалидам в последние два-три года осталась на том же проблемном уровне, в ней не произошло никаких изменений к лучшему. И лишь 16% организаций-респондентов отметили некоторое общее улучшение ситуации в амбулаторном медицинском обслуживании инвалидов в сельских поселениях.

Показатели ухудшения общего качества медицинской помощи сельским инвалидам сложились, в частности, из следующих негативных характеристик отдельных составляющих их амбулаторного обслуживания:

71% организаций-респондентов указал на то, что попасть на прием к

врачу сельским инвалидам стало сложнее, чем прежде. Проблема критической нехватки врачей-специалистов в сельской местности носит еще более острый характер, чем в городе, и также занимает первое место в перечне самых актуальных проблем в сегменте сельской медицины. На нее сослались 92% (66 из 72) региональных подразделений ВОИ. Во многих случаях сельские инвалиды реально могут рассчитывать только на получение терапевтической (в основном фельдшерской) помощи. Организуемые в ряде регионов бригады районных врачей узкого профиля, выезжающие в плановом порядке в отдаленные сельские поселения, делают это достаточно редко и не способны обеспечить оптимальную периодичность амбулаторного обследования проживающих там инвалидов. Например, в Бокситогорском районе Ленинградской области врачи специализированного профиля выезжают из ЦРБ «в глубинку» один раз в квартал;

86% региональных организаций-респондентов отметили, что перечень

видов медицинской помощи инвалидам в сельских амбулаторных пунктах не претерпел изменений к лучшему, остался тем же, что и два-три года назад, или даже сократился. По итогам такой «динамики» проблема крайне ограниченного набора видов медицинской помощи, оказываемых в сельских амбулаториях, занимает второе место в списке самых «чувствительных» проблем сельской медицины - на нее указали 68% (49 из 72) организаций-респондентов. Из материалов мониторинга следует, что в «арсенале» амбулаторных услуг ФАПов отсутствуют такие виды «первичного» обследования, как анализы крови, ЭКГ, УЗИ, флюорография, а перечень лечебной помощи чаще всего ограничивается перевязками, внутримышечными инъекциями и «процедурной» капельницей. В силу известных причин проблема носит более болезненный характер, чем в городской местности (напомним, что применительно к городским ЛПУ на нее сослались 47% региональных организаций ВОИ);

94% организаций-респондентов (59 из 63 ответивших на вопрос анкеты)

сослались на сохраняющуюся либо даже усилившуюся сложность процесса выписки и получения сельскими инвалидами лекарственных препаратов. Перечень проблем в сфере лекарственного обеспечения инвалидов, проживающих в сельской местности, как и прежде, охватывает все без исключения стадии процесса - от оформления льготного рецепта по федеральному перечню ДЛО до получения в руки выписанного препарата.

Если по итогам мониторинга-2014 суммировать барьеры, с которыми сельским инвалидам приходится сталкиваться при получении льготных лекарств, то они выстраиваются в следующий ряд:

- отсутствие у ФАПов права на выписку «полноценных» льготных рецептов;

- необходимость обращения за их выпиской (или «дополнительным» оформлением) в отдаленные уполномоченные ЛПУ с обязательным предоставлением врачу (в целом ряде случаев) результатов анализов, которые чаще всего невозможно сделать в сельских условиях. На фоне этих проблем достаточно трудоемкий процесс выписки льготных рецептов городскими инвалидами выглядит как простое «неудобство»;

- необходимость повторной выписки льготного рецепта из-за ограниченного срока его действия или необоснованного ограничения дозы выписываемого лекарства (выписывается двухнедельная доза вместо «разрешенной» трехмесячной);

- возможное продолжительное отсутствие в аптеке нужного лекарства;

- отсутствие в сельских поселениях аптечных пунктов или ФАПов, работающих по программе ДЛО (с правом работы по льготным рецептам);

- необходимость обращения за льготными лекарствами в отдаленные аптечные учреждения, расположенные в городах и райцентрах. Например, инвалиды Загривского сельского поселения Ленинградской области, чтобы «отоварить» льготные рецепты в уполномоченной аптеке, вынуждены выезжать за 40 км в город Сланцы;

- отсутствие в «обслуживающей» аптеке выписанного лекарства, вынуждающее сельских инвалидов совершать повторные (иногда многократные) поездки за ожидаемым препаратом либо приобретать его менее эффективный аналог. К примеру, Ханты-Мансийская окружная организация ВОИ сообщает, что в аптеках региона с декабря 2013 по апрель 2014 года отсутствовали лекарства, включенные в Федеральный перечень. В ряде аптек Орловской области больные диабетом и онкобольные в течение 6 месяцев не могли получить льготные препараты. В условиях «отложенного» предложения льготные рецепты, выписанные в декабре (в конце финансового года), как правило, остаются неиспользованными;

- предельная усложненность процесса получения льготных рецептов, получения и доставки лекарств маломобильным инвалидам, проживающим в сельской местности и не способным добираться до отдаленных ЛПУ и уполномоченных аптечных учреждений. В ряде мест (там, где еще существуют ФАПы) эти функции частично берут на себя фельдшеры или аттестованные аптечные работники при ФАПах, но по мере «свертывания» сети сельских медпунктов эта проблема будет приобретать все более острый характер.

Сочетание перечисленных барьеров в получении сельскими инвалидами льготных препаратов во многом объясняет их массовый отказ от «лекарственной» составляющей набора социальных услуг.

Для частичного решения проблемы лекарственного обеспечения сельских инвалидов ряд региональных организаций ВОИ предлагает, во-первых, предоставить право работы по программе ОНЛС ФАПам, укомплектованным квалифицированными медицинскими кадрами, а, во-вторых, развивать сеть передвижных аптек, ориентированных на обслуживание «льготников», проживающих в отдаленных сельских поселениях. В качестве примера можно сослаться на практику создания при ФАПах в некоторых районах Липецкой области аптечных пунктов, укомплектованных аттестованными работниками, принимающими к реализации льготные рецепты и в течение нескольких дней доставляющими заказанное лекарство конечным пациентам.

5. Нерешенность проблемы предоставления медицинской

помощи на дому маломобильным инвалидам

По итогам всероссийского обследования 2012 года ВОИ относительно подробно касалось «болевых точек» в таком сегменте медицинского обслуживания инвалидов по программе ГОБМП, как оказание амбулаторной медицинской помощи на дому маломобильным инвалидам.

Результаты мониторинга-2014, во-первых, показывают, что ситуация с получением первичной медицинской помощи на дому маломобильными инвалидами носит по-прежнему проблемный характер, а, во-вторых, позволяют выявить различия в состоянии этой помощи в городской и сельской местности.

Некоторое улучшение ситуации в «надомном» сегменте медицинского обслуживания, по мнению с мест, относится исключительно к инвалидам, проживающим в городской местности. Однако применительно к ним же оно сочетается с отсутствием видимых изменений к лучшему или даже ухудшением отдельных показателей амбулаторной медицинской помощи на дому.

Из 74 региональных организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, лишь 24, то есть 32% нашли, что ситуация с оказанием медицинской помощи на дому маломобильным инвалидам в городской местности за последние два-три года несколько улучшилась. В эту группу вошли региональные отделения ВОИ республик Алтай, Дагестан, Ингушетия, Марий-Эл, Саха (Якутия), Тыва, Удмуртия и Чечня, Краснодарского, Приморского и Хабаровского краев, Астраханской, Брянской, Курганской, Новгородской, Новосибирской, Пензенской, Ростовской, Самарской, Тамбовской, Тюменской и Челябинской областей, Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого автономных округов.

Перечисленные организации ВОИ связывают это с тем, что получить в городе амбулаторную помощь на дому стало несколько проще, быстрее (24% организаций-респондентов), что несколько расширился перечень видов (процедур) медицинской помощи на дому (11% организаций-респондентов) и что, хотя и несущественно, упростился процесс получения лекарств по рецептам, выписанным маломобильным инвалидам-горожанам (6% организаций-респондентов).

Однако в целом в оценке динамики оказания медицинской помощи на дому маломобильным инвалидам в городской местности преобладает «проблемный» фон. 59% организаций-респондентов (44 из 74) констатировали, что в целом ситуация с получением медицинской помощи на дому осталась на том же проблемном уровне, а еще 8% сослались на ухудшение этой ситуации. К числу последних относились региональные подразделения ВОИ Амурской, Липецкой, Орловской, Смоленской, Ярославской областей и города Санкт-Петербурга.

Возможные погрешности в «суммарной» оценке изменений в амбулаторной медицинской помощи на дому маломобильным инвалидам в городских поселениях «корректируются» оценками конкретных характеристик ее оказания.

Так, 65% региональных организаций ВОИ (43 из 66 ответивших на соответствующий вопрос) сообщили, что получить медицинскую помощь на дому в последние два-три года стало сложнее, что увеличился срок ее ожидания. Сама же проблема невозможности оперативного получения «надомной» медицинской помощи, вынужденности ее долгого ожидания заняла третье место в перечне самых распространенных «болевых точек» в медицинском обслуживании маломобильных инвалидов. На нее указали 57% (41 из 72 ответивших на вопрос) региональных подразделений ВОИ. Среди причин этого региональные респонденты называют растущую нехватку врачебных и средних медицинских кадров на фоне расширения обслуживаемой ими зоны и растущей удаленности от них «домашних» пациентов. Орловская областная организация ВОИ сообщает, что в этих условиях участились случаи, когда, узнав адрес больного, в регистратуре отказываются принять вызов, и можно услышать комментарии типа «если ко всем ходить, работать будет некогда». В городе Санкт-Петербурге известны случаи, когда терапевт, «набегавшийся» по участку, отказывался подниматься к инвалиду без лифта на последний этаж, ограничиваясь «консультацией» по домофону.

Самым явным и уже хорошо знакомым по нашим прошлым обследованиям проявлением указанной тенденции является то, что 83% (60 из 72) организаций-респондентов выделили сложность, а подчас и невозможность, получения на дому помощи со стороны врачей специализированного профиля как самую насущную (самую болезненную) проблему для маломобильных инвалидов-горожан. Применительно же к сельской местности на эту проблему указали 92% (66 из 72 ответивших на вопрос) региональных подразделений ВОИ. Многие из них отмечают, что врачи узкого профиля периодически выезжают «в глубинку» в составе больничных «бригад» (чаще всего в их составе - один «профильный» специалист), но до «визита» врача на дом к маломобильным инвалидам дело практически не доходит. «Заполучить» врача-специалиста на дом и в городской, и в сельской местности можно чаще всего только на платной основе через «неофициальную» договоренность.

Приведем конкретные примеры. Инвалид-колясочник I группы Е.Гоголев из Новой Ладоги (Ленинградская область) из-за указанных сложностей не смог оформить на дому карту ИПР, а добраться до комиссии МСЭ, находящейся в другом городе, ему практически невозможно. Челябинская областная организация ВОИ сообщает, что из-за невозможности «заполучить» на дом «узкого» специалиста родственники маломобильных инвалидов с амбулаторной картой последних отправляются на врачебный прием, чтобы получить заочную консультацию. Как некое «исключение из правил» в некоторых регионах (Пермский край, Курская и Ростовская области) в дни Декады инвалидов организуются посещения на дому инвалидов-колясочников врачами специализированного профиля (неврологами, хирургами, кардиологами, окулистами, гинекологами, отоларингологами и т.п.).

Следует отметить, что всё более чувствительной, хотя пока и не самой острой, проблемой для маломобильных инвалидов, проживающих в сельских поселениях, становится вызов на дом врача общей практики (врача-терапевта). На это указали 49% (35 из 72) региональных подразделений-респондентов. В их число вошли организации ВОИ республик Ингушетия, Карачаево-Черкесия, Карелия, Марий-Эл, Северная Осетия, Татарстан, Удмуртия, Хакасия, Чечня и Чувашия, Алтайского, Камчатского, Приморского, Ставропольского и Хабаровского краев, Архангельской, Воронежской, Волгоградской, Калининградской, Кировской, Курганской, Ленинградской, Нижегородской, Новгородской, Новосибирской, Омской, Оренбургской, Ростовской, Саратовской, Свердловской, Тульской, Тюменской, Ульяновской, Челябинской и Ярославской областей. Под влиянием «сетевого» и «кадрового» дефицита терапевтическая медицинская помощь на дому в сельской местности всё чаще становится синонимом фельдшерской помощи. Фельдшер же, по словам инвалидов Усть-Абаканского, Ширинского и Алтайского районов республики Хакасия, «как ходила 10 лет назад с огромной тяжёлой сумкой по больным, так и сейчас ходит». Чтобы получить помощь терапевта на дому сельские инвалиды все чаще вынуждены пользоваться услугами службы скорой медицинской помощи.

Второе место в перечне самых острых проблем в амбулаторном обслуживании маломобильных инвалидов (без разделения на городскую и сельскую местность) по результатам мониторинга-2014 занял крайне ограниченный перечень видов медицинской помощи на дому. На эту проблему указали 82% (59 из 72) организаций-респондентов, причем 89% региональных подразделений ВОИ (57 из 64 ответивших на соответствующий вопрос анкеты) сочли, что за последние два-три года этот перечень либо не претерпел изменений к лучшему, либо сократился. Лишь 11% подразделений-респондентов (7 из 64) сослались на некоторое расширение «арсенала» медицинских процедур на дому в городских условиях. В эту группу вошли организации ВОИ республик Алтай и Ингушетия, Краснодарского края, Кемеровской, Пензенской, Самарской и Тамбовской областей.

Скудный набор видов медицинской помощи маломобильным инвалидам на дому отражает, прежде всего, крайне слабую оснащенность ЛПУ и ФАПов транспортными средствами и современной переносной диагностической и лечебной аппаратурой, способной работать вне «амбулаторных стен». Применение в домашних условиях таких традиционных, подчас «архаичных» средств, как визуальный осмотр врача, замер АД, простой анализ крови, две-три оперативные лечебные процедуры (внутримышечные инъекции, компрессы и т.п.) зачастую не могут обеспечить должного лечебного эффекта. Из арсенала лечения на дому исчезли бесплатные массаж, инъекции некоторых препаратов, курс капельниц. Нередко дело ограничивается выпиской на дому «предварительного» рецепта на «льготное» лекарство.

Определенные надежды на расширение перечня видов надомной медицинской помощи и повышение ее качества в целом, видимо, можно связывать с появлением в целом ряде регионов Российской Федерации (например, в Астраханской, Курганской, Пензенской, Смоленской, Тамбовской областях) так называемых «стационаров на дому». В рамках этого проекта для проведения назначенного курса лечения маломобильных инвалидов организуется регулярный выезд на дом врача-терапевта и медсестры. В «идеале» (при соответствующем ресурсном наполнении программы, оснащении автотранспортными средствами, переносной диагностической и лечебной аппаратурой, лекарственными препаратами), стационар на дому можно рассматривать как вариант современной, «технологичной» передвижной амбулаторной медицинской помощи населению, о которой ВОИ говорило по результатам мониторинга 2012 года.

Четвертое место в шкале нерешенных проблем медицинского обслуживания на дому маломобильных инвалидов заняло получение ими лекарственных препаратов по программе ДЛО (ОНЛС). На эту «болевую точку» указал 51% (37 из 72) региональных организаций-респондентов. Можно предположить, что этот показатель мог быть и выше, если бы значительная часть маломобильных инвалидов не покинула указанную программу ввиду постоянных сбоев в ее работе. Важно отметить, что острота проблемы в равной степени относится и к процессу выписывания льготных лекарственных рецептов на дому, и к процессу получения лекарств на дому маломобильными инвалидами. Это констатировали региональные подразделения ВОИ республик Башкортостан, Бурятия, Кабардино-Балкария, Карелия, Коми, Саха (Якутия), Удмуртия, Чечня и Чувашия, Краснодарского, Пермского, Приморского и Хабаровского краев, Амурской, Архангельской, Астраханской, Волгоградской, Воронежской, Калининградской, Калужской, Кировской, Курганской, Ленинградской, Липецкой, Оренбургской, Орловской, Псковской, Ростовской, Рязанской, Свердловской, Тверской, Тульской, Тюменская и Ульяновской областей, городов Москва и Санкт-Петербург, Ханты-Мансийского автономного округа.

Крайнюю обеспокоенность вызывает и тот факт, что за последние два-три года в процессе обеспечения инвалидов лекарствами, выписанными на дому, либо не произошло каких-либо изменений к лучшему, либо он еще более усложнился. На это сослались ни много ни мало 94% региональных организаций-респондентов (62 из 66 ответивших на вопрос). Исключение здесь составили лишь подразделения ВОИ республики Алтай, Краснодарского края, Тюменской области и Еврейской автономной области, посчитавшие, что процесс обеспечения лекарствами маломобильных инвалидов в городской местности несколько упростился.

На предыдущих (более ранних) этапах мониторинга ВОИ неоднократно касалось содержательных проблем, связанных с лекарственным обеспечением по программам ДЛО и ОНЛС инвалидов вообще. Применительно к маломобильным инвалидам, не способным физически (самостоятельно) пошагово проходить через все «технические» этапы участия в «лекарственных» программах, эти проблемы резко усугубляются, «возводятся в квадрат».

Прежде всего, общей проблемой для маломобильных инвалидов, проживающих в городской и сельской местности, остается то, что у врачей и сельских фельдшеров нет нормативно узаконенного права выписки на дому «полноценного» рецепта на лекарства из списка программы ДЛО (ОНЛС). В лучшем случае, это может быть «предварительный» рецепт, требующий переоформления и заверения печатью в соответствующем ЛПУ. Чаще же всего у врачей, посещающих инвалидов на дому, просто «нет на руках» рецептурного бланка, и они ограничиваются рецептурной «запиской» для ЛПУ.

Уже на этом этапе маломобильному инвалиду требуется посредник, который бы оформил (заверил) льготный рецепт в ЛПУ, а далее представил его в соответствующее аптечное учреждение, через какой-то срок получил в нем нужный препарат и доставил его на дом инвалиду. В городской местности эту функции (обычно в форме платной услуги) выполняют социальные работники или «уполномоченные» работники поликлиник и аптек. Например, в Московской области максимальная плата за разовое получение лекарства в аптеке и его доставку на дом инвалиду составляет 113 руб. Инвалиды, не способные оплачивать эту услугу, вынуждены искать помощь «на стороне» или отказываться от участия в программе ДЛО.

В гораздо более сложной ситуации оказываются маломобильные инвалиды, проживающие в сельских поселениях. С учетом слабой развитости службы социальной помощи на дому в сельской местности и «свертывания» сети фельдшерских пунктов функцию «посредника» здесь вынуждены брать на себя родственники или близкие знакомые инвалида. При отсутствии таковых маломобильные сельские инвалиды, участвующие в программе льготного лекарственного обеспечения, по факту оказываются «отсечены» от нее, и пребывание их в ней лишается всякого смысла.

6. Влияние проводимой в стране реформы здравоохранения

на состояние и динамику качества стационарного медицинского

обслуживания инвалидов

6.1. Тенденции изменения отдельных показателей

в системе стационарного медицинского обслуживания инвалидов

Оценки региональными организациями ВОИ ситуации с оказанием инвалидам стационарной медицинской помощи производились на фоне происходящей в стране реформы системы здравоохранения, переносящей стратегические акценты на преимущественное развитие амбулаторных механизмов медицинского обслуживания населения. В аналитическом материале по итогам мониторинга ВОИ 2012 года мы достаточно подробно затрагивали соответствующие изменения в нормативно-правовой базе, регулирующей пропорции и взаимодействие этих двух сегментов отечественной медицины, а также сложившиеся и формирующиеся в связи с реформой особенности и проблемы в ее стационарном звене.

Анализ результатов мониторинга-2014 в целом подтверждает тенденции, связанные с функциональным «ослаблением» роли стационарной медицинской помощи в системе здравоохранения. Давая общую, качественную оценку изменениям, произошедшим в стационарном медицинском обслуживании инвалидов за последние два-три года, на его улучшение сослались лишь 13% (10 из 77 ответивших на соответствующий вопрос) региональных подразделений ВОИ. В то же время на однозначное ухудшение ситуации с получением инвалидами стационарной медицинской помощи указал 31% (24 из 77) организаций-респондентов. В эту группу вошли региональные подразделения ВОИ республик Кабардино-Балкария, Карелия, Мордовия и Удмуртия, Забайкальского, Пермского, Приморского и Ставропольского краев, Вологодской, Воронежской, Кировской, Курской, Ленинградской, Липецкой, Мурманской, Омской, Оренбургской, Пензенской, Рязанской, Тамбовской, Тверской, Челябинской, Ярославской областей и города Санкт-Петербурга.

Еще 44% (34 из 77) региональных отделений ВОИ высказались менее определенно, отметив, что ситуация со стационарным лечением инвалидов либо ухудшилась, либо, как минимум, не изменилась в лучшую сторону. Несмотря на то, что остальные 12% респондентов сообщили о достаточно противоречивой, разнонаправленной динамике оцениваемой ситуации, в целом по результатам обследования можно говорить об ухудшении ситуации с предоставлением инвалидам стационарной медицинской помощи.

Это нашло свое отражение в негативной оценке региональными подразделениями ВОИ большинства показателей в динамике состояния стационарного медицинского обслуживания инвалидов.

В первую очередь это касается количественных характеристик и дислокации самой сети стационарных клиник. Запущенный реформой процесс концентрации, слияния и укрупнения стационарных медицинских учреждений повлек за собой существенное сокращение количества и «коечного потенциала» больничных клиник. Из 73 региональных подразделений ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, 57, т.е. 78%, указали на заметное сокращение на их территории числа стационарных клиник и койко-мест в них.

Приведем конкретные примеры с мест. Только в одном Красноармейском районе Челябинской области за последний год закрыты 4 стационара. В Березовском районе Пермского края из двух стационарных клиник осталась одна, часть палат в других стационарах переведена на предоставление услуг на платной основе. Перевод многих палат в платный режим происходит в клиниках г. Тобольска Тюменской области. В г. Курске за последние три года число коек в стационарах, требующих круглосуточного наблюдения, уменьшилось на 244 единицы, сократилось количество койко-мест в Ивановской, Крупецкой и Куйбышевской больницах Рыльского района. В ЦРБ Ельнинского района Смоленской области упразднены реанимационное, родильное и инфекционное отделения, в Касплянской и Катынской больницах Смоленского района вместо ликвидированных стационаров оставлены по 3 койко-места для проведения УЗИ, ЭКГ в режиме дневного стационара. Закрыт стационар в поселке Синегорье Кировской области, а в Кирово-Чепецке приемный потенциал терапевтического, кардиологического и неврологического отделений уменьшился почти в два раза. В находящихся за полярным кругом городах Оленегорске и Ковдоре Мурманской области были закрыты хирургические и родильные отделения, поездки же в клинику Мончегорска в зимний период часто невозможны из-за перекрытия дорог по метеоусловиям. В Архангельской области в терапевтическом отделении Няндомской ЦРБ количество койко-мест сокращено на 50%. В районных больницах Еврейской автономной области число койко-мест сократилось в разы, многие палаты переделаны в кабинеты, где периодически ведут прием приезжие специалисты. Горько иронизируя по поводу «издержек» процесса «зачистки» стационаров, Орловская областная организация ВОИ сообщает, что в поселке Телячье закрыли участковую больницу, зато в г. Мценске открыли новый итальянский морг.

Целенаправленное сужение сети медицинских стационаров привело к неизбежному падению их «пропускной способности» и резкому обострению проблемы плановой госпитализации инвалидов, нуждающихся в больничном лечении. Ни много ни мало 90% региональных организаций-респондентов (63 из 70 ответивших на вопрос) констатировали, что попасть инвалидам на лечение в больничную клинику стало сложнее, а срок ожидания госпитализации по направлению врача заметно вырос.

Чтобы как-то компенсировать сокращение «коечных ресурсов» в стационарах, направленной ревизии подвергается средний («нормативный») срок пребывания в них пациентов. Из 73 региональных организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос, 70% (51 подразделение) сообщили, что «нормативный» срок больничного лечения пациентов имеет устойчивую тенденцию к сокращению. Целый ряд региональных отделений ВОИ уведомляет, что за последние годы он сократился с 21 до 12-10, а то и до 7 дней. Ссылки на интенсификацию лечения, на использование в нем малоинвазивных методов далеко не всегда «срабатывают» на практике, в результате чего больные нередко выписываются из стационара в недолеченном состоянии. Лишь 26% организаций-респондентов (19 из 73) указывают на то, что в обход «негласных нормативов» срок лечения в стационаре стал учитывать реальную динамику в состоянии здоровья находящихся там инвалидов. На это сослались региональные подразделения ВОИ Дагестана, Ингушетии, Кабардино-Балкарии, Карачаево-Черкесии, Мордовии, Северной Осетии, Тывы и Чечни, Камчатского, Краснодарского и Ставропольского краев, Владимирской, Кемеровской, Курганской, Московской, Новосибирской, Ростовской, Самарской и Тамбовской областей.

Казалось бы, процесс концентрации стационарных клиник, «эффективное» сокращение их количества, по логике вещей, могли сопровождаться повышением качественных характеристик их деятельности. Однако результаты мониторинга показывают, что это коснулось немногих показателей в работе стационарного звена.

Некоторая позитивная, хотя и достаточно противоречивая, динамика наблюдалась по двум показателям: 1) оснащенности стационарных клиник диагностическим и лечебным оборудованием и 2) отношению медицинского персонала больниц к пациентам этих учреждений.

На улучшение технической оснащенности стационарных клиник, появление в них современного диагностического и лечебного оборудования указали 48% региональных организаций ВОИ (34 из 71 ответивших на вопрос). В эту группу вошли подразделения ВОИ республик Алтай, Ингушетия, Марий-Эл, Мордовия, Саха (Якутия), Удмуртия и Чечня, Камчатского, Краснодарского и Ставропольского краев, Амурской, Брянской, Владимирской, Вологодской, Воронежской, Ивановской, Калужской, Кемеровской, Костромской, Курганской, Ленинградской, Московской, Новгородской, Новосибирской, Орловской, Ростовской, Рязанской, Самарской, Смоленской, Тюменской, Ульяновской и Челябинской областей, города Санкт-Петербурга и Ханты-Мансийского автономного округа. Из поступившей технической аппаратуры называются, в частности, ядерные магнитно-резонансные и компьютерные томографы, ангиографы, аппараты суточного мониторирования артериального давления, аппараты наркозной и искусственной вентиляции легких, инкубаторы интенсивной терапии новорожденных, аппараты УЗИ, рентгеновские аппараты, дефибрилляторы, электрокардиографы, фиброгастроскопы и т.д.

Вместе с тем 37% (26 организаций-респондентов из 71) сослались на ухудшение технической оснащенности больничных учреждений вследствие старения имеющегося оборудования и очень медленной замены его на новое, более современное. На это сослались региональные подразделения ВОИ Башкортостана, Бурятии, Кабардино-Балкарии, Карачаево-Черкесии, Карелии, Коми, Тывы, Хакасии и Чувашии, Алтайского, Забайкальского, Красноярского, Пермского и Хабаровского краев, Архангельской, Астраханской, Иркутской, Кировской, Липецкой, Нижегородской, Пензенской, Псковской. Саратовской, Тверской, Ярославской областей и Еврейской автономной области.

В остальных случаях оценки респондентами изменений в техническом оснащении стационарных клиник были более противоречивыми и неоднозначными.

Похожее соотношение между позитивной и негативной оценкой изменений за прошедший период зафиксировано и в показателе отношения медицинского персонала к пациентам больничных клиник. Об улучшении этого отношения, о том, что оно стало более внимательным и милосердным сообщили 35% (24 из 68) организаций-респондентов против 25% респондентов, сославшихся на прямо противоположную динамику («отношение ухудшилось, стало более недоброжелательным и нетерпимым»). Еще 16% (11 из 68) организаций-респондентов считают, что в отношении медперсонала стационаров к больным не произошло никаких перемен к лучшему, а остальные 24% (16 из 68) региональных подразделений ВОИ не смогли дать однозначного ответа на этот вопрос.

На явное преобладание негативных изменений за прошедший период региональные организации ВОИ указали по двум другим показателям стационарной медицинской помощи инвалидам: используемому перечню («арсеналу») видов лечебных процедур и обеспечению инвалидов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями в больничных условиях.

58% региональных подразделений ВОИ (40 из 69 ответивших на соответствующий вопрос) сообщили, что перечень видов медицинской помощи (процедур) в больничных учреждениях сократился, стал более ограниченным из-за переноса акцентов медицинского обслуживания населения в амбулаторно-поликлиническое звено. Еще 12% респондентов (8 из 69) высказались менее определенно, посчитав, что этот перечень либо стал более ограниченным, либо остался в тех же пределах, что и два-три года назад. Почти в три раза меньше было число респондентов (16 организаций, или 23%), указавших на противоположную тенденцию - расширение перечня видов диагностических и лечебных услуг, оказываемых пациентам стационаров. В эту численно ограниченную группу вошли региональные отделения ВОИ республик Дагестан, Ингушетия, Марий-Эл, Мордовия, Северная Осетия и Чечня, Камчатского и Краснодарского краев, Кемеровской, Курганской, Московской, Нижегородской, Новгородской, Сахалинской, Тамбовской областей и города Санкт-Петербурга. Можно предположить, что такого рода «позитив» мог быть достигнут за счет отмеченного выше повышения оснащенности больничных клиник медицинским оборудованием.

По итогам предыдущих обследований ВОИ, посвященных медицинской теме, мы неоднократно касались механизмов и проблем обеспечения лекарствами инвалидов, находящихся на лечении в стационарных клиниках. Не прибегая к повторам, напомним лишь, что в 2012 году критически недостаточное обеспечение инвалидов лекарствами и изделиями медицинского назначения (перевязочными материалами, пластырем, шприцами, медицинскими перчатками, капельницами, пластинами для фиксации переломов и т.д.) возглавило список самых острых проблем в стационарном лечении инвалидов. В 2014 году «шкала проблем» поменяла свой вид, но отнюдь не потому, что в лекарственном обеспечении инвалидов, находящихся в стационарных клиниках, произошли изменения к лучшему. Напротив, из 69 региональных подразделений ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос, 27 (39%) констатировали, что обеспечение лекарствами «больничных» инвалидов за последний период ухудшилось, стало еще более проблемным. На это указали организации ВОИ Кабардино-Балкарии, Карачаево-Черкесии, Коми, Марий-Эл, Татарстана, Тывы и Удмуртии, Алтайского, Забайкальского и Красноярского краев, Вологодской, Ивановской, Иркутской, Калининградской, Калужской, Ленинградской, Липецкой, Нижегородской, Псковской Саратовской, Смоленской, Тверской, Тюменской, Ульяновской, Челябинской, Ярославской областей и города Москвы.

Еще 13% респондентов (9 из 69) указали, что этот процесс остался на прежнем, неудовлетворительном уровне. Таким образом, в целом об отсутствии позитивных сдвигов в лекарственном обеспечении инвалидов в больничном звене сообщили 52% региональных организаций ВОИ. Ровно вдвое меньшее число организаций-респондентов (26%) отметили некоторое улучшение лекарственной составляющей в стационарном лечении инвалидов. К ним относятся подразделения ВОИ республик Алтай, Дагестан, Ингушетия, Мордовия, Саха (Якутия), Хакасия и Чечня, Камчатского, и Краснодарского краев, Астраханской, Воронежской, Кемеровской, Курганской, Курской, Московской, Новгородской, Новосибирской и Пензенской областей.

Оценки еще 22-х процентов респондентов носили разнонаправленный характер («где-то улучшилось, где-то ухудшилось»).

Весьма скромные позитивные изменения в последние два-три года отмечались в таком жизненно важном для стационарного лечения инвалидов показателе, как степень приспособленности больничной инфраструктуры (функциональных пространств, помещений, мебели и т.п.) к физическим возможностям инвалидов. Отсутствие безбарьерной среды, универсального дизайна в стационарных клиниках оставляет, как и прежде, почти невозможным пребывание в них, например, такой категории больных, как инвалиды-колясочники. Из 72 региональных подразделений ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты-2014, лишь 9 (т.е. 12%) отметили некоторое повышение степени приспособленности функциональной среды больничных учреждений к физическим возможностям инвалидов. В их число вошли организации ВОИ республики Алтай, Мордовии и Северной Осетии, Камчатского края, Владимирской, Кемеровской, Омской, Сахалинской областей и города Санкт-Петербурга.

В то же время 88% организаций-респондентов (63 из 72 ответивших на соответствующий вопрос) констатировали, что показатель «доступности» стационарной медицинской среды для инвалидов остался на прежнем, неблагоприятном уровне.

6.2. Содержательные проблемы в сфере стационарной медицинской помощи инвалидам и их распределение по степени распространенности на территории Российской Федерации

По итогам проведенного в 2012 году мониторинга ВОИ были зафиксированы самые острые на тот момент проблемы в сфере оказания стационарной медицинской помощи инвалидам и распределение (ранжирование) этих проблем по степени их распространения в регионах Российской Федерации. Тогда в число семи наиболее распространенных (и в этом смысле самых «болезненных») проблем в стационарном медицинском обслуживании инвалидов последовательно (по степени убывания) вошли:

Недостаточный уровень обеспечения пациентов лекарствами и изделиями

медицинского назначения;

Неприспособленность условий пребывания в стационарах к физическим

возможностям инвалидов;

Крайне продолжительные сроки ожидания плановой госпитализации инвалидов

в стационарные клиники;

Слишком короткое, недостаточное для достижения лечебного эффекта время

пребывания инвалидов в стационаре;

Отсутствие в стационарах определенных видов медицинской помощи;
Плохое отношение к пациентам со стороны медицинского персонала;
Низкое качество стационарного лечения в целом (как некая обобщающая

характеристика).

Рассмотренная в предыдущем разделе динамика изменений отдельных характеристик системы стационарной медицинской помощи инвалидам привела к определенным переменам в оценке наиболее распространенных (острых) проблем в этой сфере по состоянию на июль 2014 года.

Прежде всего, следует отметить, что все семь перечисленных выше проблем 2012 года вошли в перечень основных «болевых точек» и в рамках текущего обследования ВОИ, но при этом некоторые из них изменили степень своей остроты и поменяли место в приведенной выше шкале.

Самой острой проблемой 2014 года в сфере оказания инвалидам стационарной медицинской помощи, по оценке региональных организаций ВОИ, стало крайне ограниченное, критически недостаточное количество койко-мест в больничных учреждениях. На это указали 90% респондентов (65 из 72 региональных подразделений ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты). В 2012 году логически «корреспондирующий» ответ («Крайне продолжительные сроки ожидания плановой госпитализации инвалидов в стационарные клиники») занимал лишь третье место в списке самых «чувствительных» проблем в стационарном звене медицины. Вполне очевидно, что выдвижение проблемы дефицита койко-мест на первую роль стало результатом бурного процесса «оптимизации» - «слияния» и сокращения сети стационарных клиник.

К этому же проблемному ряду, связанному с сокращением «пропускной способности» больничных учреждений, следует отнести и усложнившийся порядок направления инвалидов на госпитализацию лечащим врачом. Это отметили 50% (36 из 72) региональных подразделений ВОИ.

Приведем несколько примеров, связанных с внедрением в практику «стационарзамещающих технологий». Ряд региональных подразделений ВОИ указывает на то, что срок плановой госпитализации в стационар теперь возрос до одного месяца. Приморская краевая организация ВОИ сетует на то, что проблемы с направлением на госпитализацию стали испытывать инвалиды практически всех городов и районов края. Ленинградская областная организация ВОИ сообщает, что инвалид А.Зайцева из Ивангорода с пневмонией попала в больницу только через 12 дней после обращения за помощью. Некоторые региональные подразделения ВОИ пишут, что «попасть в стационар инвалиды могут, только если их привезет неотложка». Ставропольская краевая организация ВОИ информирует, что в первые дни после госпитализации больных приходится размещать в коридорах, а Тверская областная организация ВОИ сравнивает ситуацию, когда и мужчины, и женщины вынуждены лежать в коридорах, с полевым госпиталем.

На втором месте в «шкале проблем» больничного звена, как и в предыдущий раз, оказалась неприспособленность условий пребывания в стационарах к физическим возможностям инвалидов. Эту «болевую точку» выделили 72% (52 из 72) региональных организаций ВОИ. Незначительные «безбарьерные подвижки», на которые указывалось в предыдущем разделе, не привели к изменениям в принципиальной оценке ситуации подразделениями ВОИ. Организации-респонденты ссылаются на отсутствие в стационарах лифтов, пандусов, поручней, ортопедических кроватей и матрасов, подъемников, «парка» инвалидных колясок, «приспособленных» дверных проемов и порогов, туалетных и ванных комнат, душевых кабин, больничной мебели и т.п. Такая «тотальная» неадаптированность больничной инфраструктуры к функциональным особенностям инвалидов делает крайне затруднительным или вообще невозможным пребывание в стационарах таких категорий пациентов, как маломобильные инвалиды, инвалиды-колясочники, инвалиды с сопутствующими нарушениями слуха и зрения. Что касается дневных стационаров при ЛПУ, то ряд региональных отделений ВОИ констатирует, что перечисленные категории инвалидов берутся туда крайне неохотно ввиду «нехватки для ухода младшего медицинского персонала»

Третью позицию в перечне самых распространенных «больничных» проблем по итогам мониторинга-2014 занимает напрямую связанная с дефицитом койко-мест краткосрочность пребывания больных в стационарах, недостаточная для появления необходимого лечебного эффекта. На это сослались 69% организаций-респондентов (50 из 72). Ровно такой же процент респондентов указывал на эту проблему в 2012 году, что подтверждает ее не только острый, но и «хронический» характер. В дополнение к конкретным данным-2014, приведенным в предыдущем разделе, подчеркнем, что всё более распространенной становится ситуация, когда «стационарных» больных независимо от необходимых сроков обследования и реальной динамики состояния здоровья через 10-14 дней выписывают на амбулаторное «долечивание», чреватое для многих инвалидов неблагоприятными последствиями. На это обращают внимание региональные подразделения ВОИ Башкортостана, Карелии, Приморского края, Архангельской, Астраханской, Калининградской, Кировской, Курской, Мурманской, Орловской, Свердловской и Смоленской областей.

Ссылки 54% организаций-респондентов (39-ти из 72-х) на недостаточное обеспечение инвалидов лекарствами и изделиями медицинского назначения в условиях стационарного лечения свидетельствует о том, что эта проблема не утратила актуальность, хотя обострившиеся проблемы, связанные со «свертыванием» больничной сети, и оттеснили ее в шкале «болевых точек» с первого на четвертое место. На эту проблему указали региональные подразделения ВОИ Карачаево-Черкесии, Карелии, Коми, Татарстана и Удмуртии, Алтайского, Забайкальского, Красноярского, Пермского, Приморского, Ставропольского и Хабаровского краев, Амурской, Архангельской, Астраханской, Брянской, Владимирской, Вологодской, Ивановской, Калининградской, Калужской, Кемеровской, Кировской, Ленинградской, Липецкой, Новосибирской, Оренбургской, Орловской, Псковской, Ростовской, Рязанской, Саратовской, Свердловской, Смоленской, Тульской, Тюменской и Ярославской областей, Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого автономных округов.

Анализ материалов мониторинга-2014 показывает, каким образом недостаточное обеспечение инвалидов эффективными препаратами в стационарах превращается для них в дорогостоящее лекарственное лечение за свой счет.

В соответствии со стандартами оказания медицинской помощи лечащий врач в стационаре может выписать пациенту лекарственные препараты, но, во-первых, только по профилю заболевания, а, во-вторых, как правило, сравнительно недорогие препараты отечественного производства, нередко не обеспечивающие должного лечебного эффекта. Врач может рекомендовать пациенту приобрести и дорогостоящие, более эффективные лекарства по профилю заболевания, и препараты не по профилю его заболевания. Но при этом врач не выписывает нужный рецепт, чтобы исключить возможность его последующего предъявления в соответствующую страховую компанию для возмещения пациенту стоимости купленного им лекарства. Врач выдает больному простую записку с названием нужного лекарства, и пациент приобретает его за свой счет без шансов на какое-либо возмещение его стоимости. Именно по такой схеме обеспечивается лечение пациентов за их счет дорогостоящими препаратами в стационарных условиях. Аналитически проследить это можно по информации, представленной региональными организациями ВОИ Хакасии, Астраханской, Вологодской, Иркутской, Калининградской, Калужской, Курганской, Курской, Ленинградской, Липецкой, Рязанской, Саратовской, Тверской, Тюменской, Челябинской и Ярославской областей.

Несмотря на отмеченные в предыдущем разделе позитивные сдвиги в оснащении стационарных клиник современным диагностическим и лечебным оборудованием, на явную недостаточность этого процесса сослались 46% (33 из 72) региональных подразделений ВОИ. На эту недостаточность, занявшую шестое место в шкале насущных проблем стационарной медицинской помощи, указали организации ВОИ Бурятии, Ингушетии, Кабардино-Балкарии, Карелии, Коми, Саха (Якутии), Удмуртии, Хакасии и Чувашии, Алтайского, Краснодарского, Приморского, Ставропольского и Хабаровского краев, Амурской, Архангельской, Астраханской, Волгоградской, Иркутской, Калининградской, Кемеровской, Кировской, Костромской, Московской, Псковской, Ростовской, Рязанской, Саратовской, Свердловской, Тюменской, Ульяновской, Ярославской областей и Еврейской автономной области.

Большинство перечисленных подразделений ВОИ ссылается на слабую оснащенность диагностическим и лечебным оборудованием районного звена стационарных клиник. Процесс технического переоснащения коснулся пока преимущественно стационаров, имеющих республиканский, краевой или областной статус. Но без его распространения на муниципальные больницы невозможно рассчитывать на реальное улучшение качества медицинской помощи населению.

Как и в 2012 году, на седьмом месте в перечне наиболее актуальных проблем оказался такой обобщающий в себе все недостатки стационарного медицинского обслуживания инвалидов показатель, как низкое качество больничного лечения в целом, на что указали 40% (29 из 72) региональных организаций-респондентов. В их число вошли подразделения ВОИ Карелии, Марий-Эл, Татарстана, Хакасии и Чечни, Забайкальского, Красноярского, Пермского, Приморского, Ставропольского и Хабаровского краев, Амурской, Вологодской, Иркутской, Калужской, Кировской, Ленинградской, Липецкой, Новосибирской, Оренбургской, Орловской, Пензенской, Рязанской, Сахалинской, Свердловской, Тверской и Ярославской областей, Еврейской автономной области и Ханты-Мансийского автономного округа.

Помимо перечисленных выше нерешенных проблем на низкую оценку качества стационарной медицинской помощи в целом влияют и такие характеристики, как отсутствие в стационарах определенных видов медицинской помощи, «перенесенных» в поликлиническое звено (на это указали 28% респондентов), неблагоприятный моральный климат в больничных учреждениях (15% респондентов) и недостаточная квалификация медицинских кадров в них (13% респондентов).

В концентрированном виде мучения и неудобства, испытываемые инвалидами при лечении в стационарах, описаны в статье инвалида I группы В.Е.Ермашова «Две недели больничного ада», опубликованной в пермской газете «Здравствуй».

7. Поступательное сокращение объема и количества видов

медицинских услуг, оказываемых инвалидам на бесплатной основе

В аналитических материалах по результатам обследований ВОИ 2009 и 2012 годов неоднократно подчеркивалась важнейшая, критически значимая для жизнедеятельности инвалидов роль бесплатной составляющей в их амбулаторном и стационарном медицинском обслуживании. По результатам этих этапов мониторинга ВОИ была зафиксирована крайне неблагоприятная тенденция устойчивого роста доли платного сегмента в общем объеме медицинских услуг, фактически предлагаемых инвалидам. В 2012 году на это указали 82% (60 из 73 ответивших на соответствующий вопрос) региональных организаций ВОИ. При этом отмечалось, что никаких официальных, нормативно установленных новаций, ограничивающих право инвалидов на бесплатное получение медицинской помощи, предусмотренной программой Госгарантий ОБМП, в этот период не было введено.

Тогда же были подробно рассмотрены основные причины и конкретный механизм «трансформации» бесплатных медицинских услуг в платные. Заниженные нормативы государственного финансирования программы ГОБМП и её хроническое недофинансирование даже по заниженным нормативам неизбежно влекли за собой нарастающее сужение пространства бесплатных услуг, обеспеченных «реальными деньгами», и вынужденное внесение в реализацию этой программы количественных ограничений. Практически это выразилось во введении страховых квот на бесплатное предоставление конкретных видов медицинских услуг. Внешне это выглядело как повсеместное внедрение своеобразной «карточной системы» - системы талонов на получение бесплатной медицинской помощи. По целому ряду видов амбулаторной и стационарной медицинской помощи эти квоты были настолько ограниченны по своему объему, что фактически переводили эти виды услуг в платный режим. Например, за многочисленными жалобами инвалидов на крайне ограниченное число бесплатных приемов в ЛПУ врачами специализированного профиля стоит тот факт, что прием сверх этого числа выходит за пределы «страховой части» медобслуживания, выпадает из программы госгарантий ОБМП, и весь последующий прием врач имеет право вести только на платной основе. В некоторых случаях этот непреложный факт «объясняется» тем, что существуют нормативы работы «профильных» врачей на высокотехнологичном оборудовании, а сверх этой нормы они по своему личному желанию имеют право оказывать платные услуги на том же оборудовании.

По итогам мониторинга 2012 года был приведен подробный, уже «устоявшийся» перечень медицинских услуг, которые вследствие дефицитного финансирования программы ГОБМП и резкого снижения ее «пропускной способности» перешли в большинстве регионов в разряд платных. Отмечалось, что это обстоятельство ставит инвалидов перед драматическим выбором: либо путем продолжительных (подчас многомесячных) ожиданий «вписаться» в бесплатную квоту услуг по программе ГОБМП, либо оперативно воспользоваться помощью платной клиники, тарифы на услуги в которой, как правило, выходят за пределы текущей платежеспособности этой категории населения.

Результаты мониторинга-2014, не зафиксировав никаких позитивных сдвигов в описанной выше ситуации, подтвердили сохранение тенденции дальнейшего увеличения доли платной составляющей в медицинском обслуживании инвалидов. На это сослались 80% (57 из 71) региональных организаций-респондентов, причем 49% из них отметили существенную активизацию перевода ранее бесплатной (квотируемой) части медицинских услуг на платную основу. К числу последних относятся подразделения ВОИ Башкортостана, Бурятии, Дагестана, Кабардино-Балкарии, Карачаево-Черкесии, Карелии, Коми, Мордовии, Татарстана, Удмуртии и Чувашии, Забайкальского, Красноярского, Пермского, Приморского и Ставропольского краев, Амурской, Архангельской, Владимирской, Волгоградской, Воронежской, Ивановской, Иркутской, Калининградской, Костромской, Ленинградской, Липецкой, Нижегородской, Новосибирской, Рязанской, Саратовской, Смоленской и Тверской областей, города Санкт-Петербурга и Еврейской автономной области.

И только 14% региональных подразделений ВОИ сообщили, что «платная» медицинская практика «сложилась раньше» и не усилилась в последние два-три года. В эту немногочисленную группу вошли организации ВОИ республик Алтай, Марий-Эл и Чечни, Камчатского края, Кемеровской, Курской, Пензенской, Псковской, Тюменской и Ярославской областей.

Не располагая данными о процентном соотношении бесплатной и платной составляющих в общем объеме медицинских услуг, «предлагаемых» инвалидам, региональные подразделения ВОИ сообщают о фактическом завершении перехода в разряд платных следующих видов медицинской помощи, знакомых нам еще по «платному» перечню 2012 года:

- внеочередных услуг со стороны врачей специализированного профиля в лечебно-профилактических учреждениях, включенных в программу ГОБМП;

- услуг врачей-специалистов, выезжающих в районы из регионального центра или соседних муниципальных образований;

- обычных анализов, проводимых амбулаторно в срочном порядке;

- повторно проводимых анализов и обследований, которые призваны «подтвердить» результаты бесплатной диагностики;

- внеочередных диагностических услуг с использованием высокотехнологичного медицинского оборудования (УЗИ, КТ, МРТ, ФГДС, эхокардиография, допплерография сосудов, ангиография и т.п.) и диагностических услуг с применением дорогостоящих химических реактивов (анализы крови на гормоны, на биохимию и т.д. с развернутым охватом исследуемых показателей) при амбулаторном обслуживании;

- медицинских услуг, предоставляемых пациенту за пределами территории его проживания (или регистрации);

- услуг медицинских учреждений, поликлиник, к которым пациент «не прикреплен» официально (если такие услуги не включены в территориальную программу обязательного медицинского страхования);

- некоторых видов медицинских услуг и процедур, предоставляемых инвалидам на дому;

- целого ряда видов специализированной медицинской помощи, а также обеспечения лекарственными препаратами и медицинскими принадлежностями в условиях стационарного лечения.

Формально «не выпадая» из программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, эти виды услуг, имеют зачастую столь незначительную «квоту», оплачиваемую Фондом обязательного медицинского страхования, что фактически становятся для инвалидов стабильно платными. «Бесплатная альтернатива» по этим видам услуг всё в большей степени приобретает сугубо «номинальный» характер. К этому следует добавить, что в условиях стационарного лечения инвалиды, нуждающиеся в посторонней помощи и уходе, вынуждены оплачивать не входящие в программу ГОБМП бытовые и санитарно-гигиенические услуги со стороны младшего и среднего больничного персонала.

Перечисляя более конкретно виды медицинских услуг, фактически переведенные на платную основу, региональные организации ВОИ в рамках обследования-2014 называют в их ряду такие виды диагностического обследования и лечебных процедур, как УЗИ внутренних органов, сосудов головного мозга и мышечных тканей, эхокардиография, холтеровское (суточное) мониторирование сердца, компьютерная и магнитно-резонансная томография, энцефалография, гастроскопия, ФГДС (фиброгастродуоденоскопия), рентгенография, маммография, дуплексное сканирование артерий и вен конечностей, анализы крови (на сахар, гепатит, антитела (АЦЦП), СПИД, протромбин (ПВ), гормоны (ТТГ и другие), онкомаркеры, ревмопробы и т.п.), биопсия для гистологического исследования, обеспечение тестовыми полосками инсулинозависимы пациентов, оперативно предоставляемые сеансы физиотерапии, КВЧ-терапии (микрорезонансной терапии), массажа, гирудотерапии (лечения медицинскими пиявками), иглоукалывания, стоматологические процедуры с платной анестезиологией, зубопротезирование, слухопротезирование, многие виды операционного лечения, лечебные процедуры в санаторных условиях, превышающие по количеству установленные лимиты (более 3 - 4 процедур) и т.д.

К этому следует добавить, что большие проблемы возникают у инвалидов в тех случаях, когда они «неосторожно» (чаще всего вынужденно) оплатили стоимость медицинских услуг, входящих в страховую квоту, рассчитывая на то, что произведенные затраты им в последующем будут компенсированы ФОМСом. Однако процедура такой компенсации обставлена такими бюрократическими сложностями и искусственно выстраиваемыми барьерами, что реализовать ее на практике крайне сложно.

Пытаясь отрегулировать цены на услуги, оказываемые государственными медицинскими учреждениями сверх «спущенной» им бесплатной квоты, власти на местах принимают соответствующие нормативные решения. Например, приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению от 18.04.2012 № 422 (в редакции приказа Депаратмента от 14.01.2013 № 42) утвержден Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые областными государственными бюджетными и областными государственными казенными учреждениями здравоохранения. Согласно ему платные услуги предосталяются по ценам, целиком покрывающим затраты учреждения на оказание данных услуг и определяются исходя из стоимостной оценки используемых в процессе выполнения работ (услуг) затрат трудовых, материальных ресурсов, прочих затрат (коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества и пр.) и рентабельности, размер которой не должен превышать 20%.

Все эти затраты целиком перекладываются на потребителя. С учетом затратной «философии» субъектов нашей экономики и закладываемого в цену высокого уровня рентабельности, тарифы на медицинские услуги в приведенном случае значительно превышают платежные возможности такой «низкодоходной» группы населения, как инвалиды. Согласно тому же документу медицинские организации иных организационно-правовых форм собственности определяют цены на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно. При этом по аналогичной модели рассчитываются тарифы на платные услуги, оказываемые «государственными» медицинскими учреждениями (ЛПУ, районные клиники, ФАПы), работающими на муниципальном уровне.

Тенденция к постоянному росту тарифов на платные медициннские услуги, зафиксированная в предыдущих обследованиях ВОИ, подтвердилась и в рамках мониторинга-2014. На нее указал целый ряд региональных подразделений Обшества. Конкретного уровня тарифов на отдельные виды платных медицинских услуг мы относительно подробно касались в 2009 и 2012 годах. Приведем несколько «ценовых» примеров по результатам текущего опроса. В Московской области обследование на магнитно-резонансном томографе стоит от 5 до 8 тыс. руб., цена одного анализа на СПИД, PV, гепатит, гормоны, ревмопробы колеблется в пределах от 400 до 900 рублей. В некоторых городах области за выдачу на руки диагностических снимков нужно заплатить 600 и более рублей. В Калининградской области стоимость исследования на аппарате Холтера превышает 1000 рублей. В Мурманской области в медицинских структурах, созданных на базе областной больницы им. Баяндина, консультация врача специализированного профиля стоит от 800 до 1000 рублей, в Курганской области - от 500 до 800 рублей. В карельских городах Петрозоводске, Сортовале, Кондопоге за УЗИ нужно заплатить от 1 до 2 тыс. рублей. В клиниках Оренбургской области посещение стоматолога, по сути не имеющее бесплатной альтернативы, обходится в сумму от 700 до 1000 рублей. В Еврейской автономной области стоимость платных анализов крови доходит до 500 - 600 рублей, прием детского врача-отоларинголога стоит 600 рублей.

Следует еще раз подчеркнуть, что сужение «страховой» части медицинских услуг в сочетании с реальной динамикой тарифов в их платной части фактически перекрывает для большинства инвалидов доступ к сколько-нибудь эффективной медицинской помощи.

8. Нормативные основы и практика реализации права

инвалидов на выбор амбулаторного и стационарного учреждения

для получения необходимой медицинской помощи

8.1. Законодательно-правовые основания выбора инвалидами

медицинской организации при оказании скорой, первичной и

специализированной медицинской помощи. Низкая степень

фактической реализации этого права

В соответствии с подпунктом 1 пункта 5 статьи 19 «Право на медицинскую помощь» и статьей 21 «Выбор врача и медицинской организации» Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданин при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий получения бесплатной медицинской помощи приобрел право на выбор медицинского учреждения и на выбор врача (с учетом согласия последнего). Не чаще чем один раз в год пациент может воспользоваться этим правом для выбора организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, и выбора организации, оказывающей в плановой форме по направлению лечащего врача (терапевта, врача-специалиста, фельдшера) специализированную медицинскую помощь. В выбранной гражданином организации, предоставляющей первичную медицинскую помощь, не чаще чем один раз в год он может осуществлять выбор врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 г. № 406н во исполнение указанного Закона утвержден «Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Этот документ действует в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, и содержит в себе, в том числе, следующие нормы:

- порядок подачи и содержание письменного заявления в выбранную медицинскую организацию;

- порядок выбора медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь;

- порядок ознакомления с перечнем врачей и обслуживаемых ими участков при выборе амбулаторной организации, оказывающей первичную медицинскую помощь;

- порядок выбора из числа организаций, участвующих в реализации территориальной программы ГОБМП, учреждения для оказания в плановой форме специализированной медицинской помощи и порядок направления в него лечащим врачом.

В процессе опроса региональных подразделений ВОИ были получены оценочные данные о фактической степени реализации права инвалидов на выбор ими возможных альтернатив получения медицинской помощи. При этом мы не касались практики выбора инвалидами персонального врача (фельдшера), а ограничились сбором информации о степени распространения практики выбора ими амбулаторного и стационарного учреждений, работающих в рамках программы госгарантий предоставления бесплатной медицинской помощи населению. В итоге опроса были получены следующие результаты.

Из 74-х региональных организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, 97% подразделений (72 организации) указали на то, что практика выбора инвалидами амбулаторного и стационарного учреждения для получения медицинской помощи носит на их территории либо крайне ограниченный, единичный характер (38 организаций, т.е. 51% респондентов), либо фактически полностью отсутствует (34 организации, или 46% респондентов).

В группу территорий с крайне ограниченным распространением практики выбора инвалидами медицинских учреждений попали республики Башкортостан, Дагестан, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия, Карелия, Марий-Эл, Саха (Якутия), Чечня и Чувашия, Камчатский, Краснодарский, Красноярский, Ставропольский и Хабаровский края, Амурская, Астраханская, Брянская, Волгоградская, Вологодская, Иркутская, Калужская, Кемеровская, Курганская, Липецкая, Мурманская, Новосибирская, Оренбургская, Орловская, Псковская, Ростовская, Самарская, Саратовская, Смоленская, Тульская и Ярославская области, город Санкт-Петербург, Еврейская автономная область и Ямало-Ненецкий автономный округ.

О фактически полном отсутствии в их субъектах Федерации практики выбора инвалидами альтернативных амбулаторных и стационарных медицинских учреждений сообщили организации ВОИ республики Алтай, Бурятии, Ингушетии, Коми, Мордовии, Татарстана, Тывы, Удмуртии и Хакасии, Алтайского, Забайкальского, Пермского и Приморского краёв, Архангельской, Владимирской, Ивановской, Калининградской, Кировской, Костромской, Курской, Ленинградской, Московской, Нижегородской, Новгородской, Пензенской, Рязанской, Сахалинской, Свердловской, Тамбовской, Тверской, Тюменской и Ульяновской областей, города Москвы и Ханты-Мансийского автономного округа.

Лишь 2 региональные организации ВОИ (Воронежская и Челябинская областные) указали на относительно распространившуюся на их территории практику выбора инвалидами учреждений, оказывающих медицинскую помощь.

Иначе говоря, полученная в процессе мониторинга информация позволяет сделать довольно очевидный вывод. За два года, прошедших с момента законодательного утверждения права граждан на свободный выбор амбулаторного и стационарного учреждений, работающих по программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, практика такого выбора инвалидами в реально сложившихся условиях функционирования системы здравоохранения в этот период фактически так и не заработала.

8.2. Причины крайне ограниченной практики выбора инвалидами

учреждений здравоохранения для получения медицинской помощи

Результаты мониторинга позволяют выявить и определённым образом ранжировать причины «непопулярности» практики выбора инвалидами «своего» медицинского учреждения. По степени негативного влияния на процесс выбора эти причины расположились следующим образом:

1) крайне ограниченный перечень медицинских учреждений для осуществления реального выбора инвалидом «наилучшего» из них (88% организаций-респондентов);

2) слабое информирование граждан о наличии у них права на выбор такого медучреждения (58% респондентов);

3) практика отказа Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) оплачивать более высокую стоимость услуг в выбранном пациентом медучреждении по сравнению с тем, к которому он «прикреплён» (33% респондентов). (Эта «причина» требует особого комментария);

4) преднамеренные действия ЛПУ и территориальных отделений ФОМС, ограничивающие практику свободного выбора гражданами обслуживающего медицинского учреждения (11% респондентов);

5) другие причины (8% респондентов).

88% респондентов (64 региональные организации ВОИ из 73-х ответивших на соответствующий вопрос анкеты) констатировали, что перечень медицинских учреждений на данной (обслуживаемой) территории настолько ограничен, что выбирать инвалидам практически не из чего.

Конкретно на это указали региональные организации ВОИ республики Алтай, Башкортостана, Бурятии, Дагестана, Ингушетии, Кабардино-Балкарии, Карачаево-Черкесии, Карелии, Коми, Марий-Эл, Мордовии, Саха (Якутии), Татарстана, Тывы, Удмуртии, Хакасии и Чувашии, Алтайского, Забайкальского, Камчатского, Краснодарского, Красноярского, Пермского, Приморского, Ставропольского и Хабаровского краёв, Амурской, Архангельской, Астраханской, Брянской, Владимирской, Волгоградской, Вологодской, Воронежской, Ивановской, Иркутской, Калининградской, Калужской, Кемеровской, Кировской, Костромской, Курганской, Курской, Ленинградской, Липецкой, Московской, Мурманской, Нижегородской, Оренбургской, Орловской, Пензенской, Псковской, Ростовской, Рязанской, Саратовской, Свердловской, Смоленской, Тверской, Тюменской, Челябинской и Ярославской областей, г. Санкт-Петербурга, Еврейской автономной области, Ханты-Мансийского автономного округа.

Организации ВОИ Краснодарского, Красноярского, Пермского, Приморского краёв, Архангельской и Ленинградской областей, ряда других субъектов Федерации сообщают, что в подавляющем большинстве территорий (районов) их региона работает по одному лечебно-профилактическому или больничному учреждению, и альтернативы для выбора просто физически не существует. В более узком территориальном «формате» такая ситуация, к примеру, имеет место в Кемьском, Лахденпохском, Медвежьегорском, Прионежском, Сортавальском районах и Вепсской волости республики Карелии, в Белоглинском, Тбилисском и Успенском районах Краснодарского края, в Надеждинском районе Приморского края, в городах Саянск, Ангарск, Усть-Уда, Байкальск, Тайшет Иркутской области, г. Радужный Владимирской области, Озинском районе Саратовской области, в сельских улусах республики Саха (Якутия), сельских населённых пунктах Брянской, Кировской, Курской, Орловской, Рязанской. Свердловской, Смоленской и ряда других областей.

Другой разновидностью отсутствия вариантов для выбора инвалидами медучреждения является то, что даже при наличии на территории «альтернативной» поликлиники (клиники) кадровая и техническая диспозиция в ней (с дефицитом врачей-специалистов и т.п.) ничем не лучше, чем в той, к которой пациент «прикреплён». Выбор «предпочтительного» медучреждения в этом случае лишается смысла. Тем более что здесь срабатывает психологическая предрасположенность пациентов к «привычному» режиму обслуживания. На последнее обстоятельство указывают, в частности, подразделения ВОИ Карелии, Курганской, Курской, Ростовской, Самарской, Саратовской, Ярославской областей. Мурманская областная организация ВОИ сообщает, что некоторые инвалиды не решаются высказывать желание поменять медицинское учреждение, опасаясь, что выбор не удастся, а отношения с обслуживающим ЛПУ и участковым врачом будут испорчены.

«Информационный дефицит» стал, по итогам мониторинга, второй по значимости причиной «непопулярности» выбора инвалидами конкретного учреждения для получения медицинской помощи. 58% респондентов (42 из 73 региональных подразделений ВОИ) указали на то, что инвалиды в подавляющем большинстве просто не знают о наличии у них права на выбор амбулаторного и стационарного медицинского учреждения, работающего в рамках программы госгарантий ОБМП, и, тем более, о процедуре его осуществления.

Конкретно на это сослались организации ВОИ Башкортостана, Бурятии, Ингушетии, Карачаево-Черкесии, Коми, Саха (Якутии), Тывы, Удмуртии, Хакасии, Чечни и Чувашии, Камчатского, Пермского, Приморского, Ставропольского и Хабаровского краёв, Амурской, Брянской, Владимирской, Волгоградской, Вологодской, Воронежской, Иркутской, Калининградской, Калужской, Кировской, Ленинградской, Липецкой, Московской, Новосибирской, Оренбургской, Орловской, Пензенской, Псковской, Ростовской, Свердловской, Тамбовской, Тульской, Тюменской и Челябинской областей, города Санкт-Петербурга, Ханты-Мансийского автономного округа.

Полученные в опросе сведения не содержат прямых ссылок на сознательное недоведение до инвалидов указанной «правовой» информации со стороны соответствующих медицинских и страховых служб. Но сам по себе показатель степени «неосведомлённости» инвалидов говорит о том, что такого рода поведение указанных служб имеет место. Некоторые организации ВОИ констатируют, например, что медицинские учреждения, участковые врачи не ставят в известность пациентов о стационарных клиниках, где их заболевание лечится наиболее эффективно.

Политика «умолчания» о праве инвалидов на выбор медицинского учреждения иногда дополняется практикой использования врачами и представителями ФОМС механизма ограничений в тех случаях, когда пациент пытается осуществить такой выбор. На это указали 11% респондентов (8 из 73-х организаций, ответивших на соответствующий вопрос анкеты). В их числе были региональные подразделения ВОИ Карачаево-Черкесии и Северной Осетии, Ставропольского и Хабаровского краев, Липецкой, Новгородской, Сахалинской областей и Ханты-Мансийского автономного округа. Некоторые из них сообщают о фактах, когда поликлиники препятствуют реализации выбора инвалида, ссылаясь на загруженность «выбираемого» ЛПУ или отсутствие согласия врача принять пациента, не относящегося к «его» участку. Открепительное удостоверение пишется только в случае смены больным адреса проживания.

С не меньшими «техническими ограничениями» инвалиды сталкиваются и при выборе стационарного учреждения для получения специализированной медицинской помощи. Ряд организаций ВОИ указывает на то, что самостоятельно осуществить такой выбор крайне затруднительно или вообще практически невозможно. В качестве «фильтра» здесь выступает официальное направление на лечение, выписываемое лечащим врачом и зависящее во многом от его «личной позиции». Не срабатывает вариант с выбором пациентом стационарной клиники и при срочной госпитализации: «скорая помощь» доставляет его либо в ближайшую больницу, либо в ту, которая в это время является «дежурной».

В качестве третьей по масштабу причины «ухода» от добровольного выбора обслуживающей медицинской организации инвалиды называют отказ Фонда обязательного медицинского страхования оплачивать более высокую стоимость услуг в выбранном пациентом медучреждении по сравнению с тем, к которому он «прикреплён». На данную причину указали 33% (24 из 73) региональных организаций ВОИ. В их число вошли отделения ВОИ республик Алтай, Коми и Чувашии, Пермского, Приморского, Ставропольского и Хабаровского краев, Амурской, Брянской, Волгоградской, Воронежской, Иркутской, Калининградской, Костромской, Ленинградской, Липецкой, Новосибирской, Пензенской, Ростовской, Тульской, Ульяновской и Челябинской областей, города Санкт-Петербурга и Ханты-Мансийского автономного округа.

Специфика этой «причины» отказа от выбора обслуживающего медучреждения состоит в том, что она во многом является следствием плохой информированности инвалидов о механизме финансового обеспечения услуг при смене медицинской организации и требует отдельного рассмотрения.

Принципиально важным здесь является то, что инвалид может осуществлять свой выбор по упомянутому выше закону только из тех медицинских учреждений, которые включены в реестр исполнителей программы ГОБМП. На практике это могут быть государственные или муниципальные медицинские организации, а также частные медучреждения, которым с 2012 года предоставлено право в заявительном порядке и при наличии лицензии включаться в реестр учреждений, работающих по программе ГОБМП.

Все без исключения «государственные» клиники в рамках этой программы работают по единым, нормативно установленным тарифам на медицинские услуги. Поэтому между ними в принципе не может возникать разница в стоимости оказываемых ими услуг. Она может появляться лишь тогда, когда медицинское «госучреждение» выходит за рамки страховых квот, установленных ему ФОМСом. Предоставляемые сверх этих квот услуги вступают в зону рыночного ценообразования и, выпадая из сферы функций ФОМСа, по факту должны оплачиваться самим потребителем.

Что касается частных клиник, то в рамках работы по программе ГОБМП им опять же выделяется квота на предоставление населению строго определённого объёма диагностических и лечебных услуг того или иного вида (например, ФОМС предлагает коммерческой клинике выкупить у неё 1 000 исследований в год по магнитно-резонансной томографии). В пределах этой «страховой» квоты коммерческое учреждение оказывает пациентам бесплатные медицинские услуги и получает из бюджета ФОМС денежную плату за них по официально установленному (нормативному) тарифу за каждую единицу таких услуг. Сверх этой квоты частная клиника предоставляет медицинские услуги по «своим», коммерческим ценам.

Обобщая оба этих случая, можно сказать: если в выбранном инвалидом медицинском учреждении тарифы на услуги оказываются выше, чем в том, которое его обслуживало раньше, а ФОМС отказывается оплачивать возникшую разницу, значит, в «новой» клинике инвалид по той или иной причине не смог воспользоваться «квотируемыми» услугами. Предъявлять претензии ФОМСу в этой ситуации нет оснований. Знание инвалидом страховых квот, «спускаемых» Фондом конкретным медучреждениям, могло бы, конечно, сузить «зону риска» при выборе обслуживающей медицинской организации.

Подавляющее число региональных подразделений ВОИ в процессе мониторинга-2014 указало на случаи, когда при смене медицинского учреждения инвалидам приходится оплачивать «более высокую» стоимость услуг в выбранной клинике за счет собственных средств. На практике это может означать одно из двух: либо оказанные в ней инвалиду услуги вышли за пределы установленной этой клинике «страховой квоты», либо имеет место нарушение закона отделением ФОМСа (в случае, если оно отказывается выплачивать денежную компенсацию за оплаченную инвалидом «застрахованную» услугу).

30 марта, 2015